以歸經理論為切入點探討冠心病之心肝胃同治思想

賈云芳，侯仙明，王文智，方 敬，張拴成，劉淑彥，潘永梅

(河北醫科大學，石家莊 050017)

冠心病臨床主要以一系列缺血性表現為主，如胸悶憋氣、心絞痛、心肌梗死甚至猝死，是威脅中老年人生命健康的主要心系病癥之一，屬中醫學胸痹、心痛范疇。故一般認為其病位在心，當從心治乃為正法。但從歸經角度仔細分析其治療方藥，不難發現雖曰治心實則重在調理肝胃，可見冠心病不但治心更要治療肝胃，心肝胃在冠心病的發生中關系密切。

1 心與肝

冠心病患者不同程度地表現有血瘀證候，活血化瘀類藥物是冠心病治療的主要手段。對中藥學七版教材中活血化瘀類藥物初步統計發現，33味藥中有31味歸肝經，13味歸心經(包括心包經)，尤其破血消癥藥為治血之峻藥，全部歸肝經，其中無1味歸心經，甚至水蛭、虻蟲只歸肝經。通過這些統計可以看出中醫治血重在調肝，而治心必要治血，故欲治心必先調肝。而調肝之法，除直接應用活血化瘀藥物外，亦應注意調和肝氣。正如《血證論》所說“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”周學海的《讀醫隨筆》更加明確地指出:“肝者，貫陰陽，統氣血，握升降之樞也。”因此肝在整個人體氣血運行中具有舉足輕重的作用，也為從肝治心提供了保障，說明心肝關系密切。

進一步溯本求源可發現，《靈樞·厥病》曰:“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也。”從經典理論上強調了肝與心病的聯系密切。《素問·藏氣法時論》載:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”心痛發作時，既有心經所過部位及心所在部位的疼痛，又有肝經循行部位的疼痛，說明心痛與肝有關。從經絡聯系來看，《靈樞·經脈》中有關心經與肝經循行部位的論述，可見足厥陰肝經與手少陰心經及其絡脈、經別、經筋在“膻中”、“肺”、“心中”、“心系”、“乳”、“腋”、“脅”、“目系”、“舌本”等諸多部位有交互貫通。如足少陽經別與足厥陰的經別會合，上行進入季脅之間，沿胸腔里，歸屬于膽，散布而上達肝臟，通過心臟。即《靈樞·經別》所載:“足少陽之正，合于厥陰，別者入季脅之間、循胸里屬膽，散之肝，上貫心。”說明此經將肝心直接連系起來，印證了上述《藏氣法時論》有關心病的論述。

心痛定位在心，實際詳言之當在血、脈。心主血脈，血液在脈道中運行，自然依賴心氣的推動。除心之外肝的生理特性是主升主動，亦是促進血液正常循行的重要保障。如果肝氣或虛或滯，將導致升、動無權，氣機不暢，血行障礙或津行受阻，或痰或瘀滯塞心脈，引發心痛。故《明醫雜著·醫論》中有“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”。

冠心病的發生與精神情志亦有密切關系，精神因素是冠心病發生發展的主要誘因［1］。心主神志，肝主疏泄，兩臟功能均與情志活動密切相關。正常的情志活動，必須依賴于氣血的正常運行。若肝氣條達，血氣和順，則心情舒暢，否則長期七情內傷，七情過傷，憂思惱怒，心肝之血瘀滯，心氣郁結，氣結則血凝，血脈運行不暢，瘀血阻塞心臟，或濁津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，致心失所養，久則致心痛。

綜上，心肝關系主要表現在氣血方面，正常情況下肝主疏泄、心主行血，促進氣血流行，則百病不生。一有怫郁，則氣滯血瘀相兼為患，甚則引發痰濁為內生，而致本病的發生。

另外現代醫學亦能證實心肝關系密切。大量的實驗研究結果表明，長期的精神刺激可致肝臟功能障礙，高級神經活動調節失調，一方面影響冠狀動脈的舒縮功能，而致冠脈痙攣;另一方面肝失疏泄則膽汁分泌排泄功能障礙，從而影響膽固醇的排出，使血脂代謝失常。此外肝是合成膽固醇的主要場所，肝失疏泄則可使膽固醇合成增加，而膽固醇升高是冠心病的易發因素之一［2］。

2 心與胃

在具體分析兩者關系之前，須先確定胃的內涵和外延。內涵即胃腑本身，外延應涵蓋脾、大腸、小腸。就消化功能而言，脾胃必須協同才能完成，所以二者在功能上具有統一性。從經絡角度而言，足太陰經和足陽明經更是將脾胃密切相連，故二者在結構上具有整體性。《靈樞·本輸》云:“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也。”《東垣十書》云:“大腸主津，小腸主液，二者皆統于胃。三者部位雖異，皆傳化之府。”至葉天士也是“胃與腸”并提。陳亦人教授明確指出:“‘胃家’并非專指胃，而是包括大腸在內，有時也稱‘胃中’。”可見，對于胃概念的外延，包括大、小腸已是一個不爭的事實［3］。《靈樞·經別》:“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾。”指出胃之經別將胃脾腸聯系起來，而且胃經與大腸經直接相連，故脾胃腸三者密切相關而胃為紐帶，故將脾胃腸合為一體以胃代之。

通過研究分析張仲景治療胸痹心痛的方藥歸經發現，《金匱要略》治本病所立10方，其中6方(包括栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白桂枝湯、栝樓薤白白酒湯方、橘枳姜湯方、桂枝生姜枳實湯方、九痛丸)使用了栝樓、薤白、枳實、厚樸、橘皮甚至巴豆等下氣導滯除痰之品，其目的在于疏通腸胃氣機，保持腑氣通暢。10方涉藥23味，歸經較明確的21味，除桂枝以外20味歸脾、胃、大腸經，歸心經的有7味。由上述統計數據可看出，心痛雖病位在心，但張仲景更注重從胃入手解決痰、氣問題來治心病。

對于心胃關系，《靈樞·厥病》中早有“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”。臨床上統計［4］，有1/3的急性心梗早期患者可伴有不同程度的惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，與經典記述相似。除此之外，《素問·宣明五氣》指出“心主噫”。噫本為胃之主癥，為何由心所主?《素問·脈解》作了進一步解釋:“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡屬心，故曰上走心為噫也。”此處即明確指出胃之大絡連心，故心病可表現出胃的癥狀。從經絡角度來說不但心胃相連，心與脾、小腸亦有聯系。如《靈樞·經脈》:“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈，注心中。”《靈樞·經別》:“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”《靈樞·經脈》:“少陰心經起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸。”綜上，心與胃、脾、腸關系密切，而脾胃腸可合一統稱為胃，故心與胃關系密切。

胃為氣機升降之樞，為生痰之源，同時氣為血之帥，故胃氣滯則易致痰瘀生，而氣滯瘀血痰濁又是冠心病的主要病理因素，因此胃在本病的發生和發展中起重要作用。現代醫學研究也表明，對冠心病、心絞痛尤其是急性心肌梗塞的防治，保持大便通暢是治療和護理不可忽略的重要環節［3］。對于心胃同病，現代醫學認為是迷走神經興奮使血管痙攣，出現所謂的胃心反射;或餐后隔肌升高，胸腔負壓減小，使回心量減少而出現冠供不足發生心絞痛，此乃所謂的胃心綜合癥［5］，因此冠心病治療中絕不能忽視胃對心的影響。

3 肝與胃

前面探討了肝胃與心的密切關系，二者均在氣滯血瘀痰濁的生成中發揮著關鍵作用，故對心病而言至關重要。它們不但與心密切相關，而且二者之間在結構上密切相連，在功能上相互影響。足厥陰肝經至小腹后，夾胃兩旁，連屬于肝，構建了肝胃之間的結構相關性。對肝胃功能關系主要側重于從五行角度進行探討。如《血證論·臟腑病機論》指出:“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”對冠心病的致病性而言不是單獨的線性關系，而是相互影響的交互關系，即二者互為因果而導致本病的發生。若肝失疏泄，除氣滯血瘀引發心痛外，亦可木旺乘土，致胃氣郁滯，痰濁上泛而加重心痛;反之中州升降失職，土壅木郁，亦致肝失疏泄、生痰生瘀，引發心痛。

冠心病的發生不是單一因素所致，亦非僅與心——臟器相關，而是同肺、肝、脾(胃)、腎等臟器均有關系。其致病因素主要是情志失調、飲食不節等，而肝、胃是與此兩種因素密切相關的臟器。正是由于情志、飲食的失常，導致肝胃氣滯，而生痰生瘀，痰濁血瘀相并壅塞脈道，不通而痛，引發冠心病。因此，冠心病的發生發展與肝胃的功能失調有著根本性的內在聯系。《素問·至真要大論》云:“必伏其所主，而先其所因”，因此在冠心病的治療中既應伏其主(心)，又要治其因(肝胃)，只有心肝胃并調才能氣血痰并治，真正實現徹底根治冠心病的目的。

［1］ 賀敬波.從肝論治冠心病的理論探討［J］.深圳中西醫結合雜志，13(1):7-8.

［2］ 劉素蓉，王敏，高艷瓊.從肝論治冠心病淺探［J］.實用中醫內科雜志，2006，20(3):235-236.

［3］ 蔣洪耀.“心胃同治”之我見［J］.國醫論壇，2004，19(5):10-12.

［4］ 張曉燕.“心胃同病”體會［J］.中國誤診學雜志，2008，8(28):6896-6897.

［5］ 邱嵐.心胃同病的論治［J］.鎮江醫學院學報，1994，4(3)243-244.