針刺結合中藥治療抑郁癥的臨床療效分析及評價體系

邵 妍，陳以國，王鵬琴，王 健△

(1.遼寧中醫藥大學附屬醫院神經內科;2.遼寧中醫藥大學針灸學院)

抑郁癥(depression)是指顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思緒與認知功能遲緩為臨床特征的一類心境障礙，屬中醫“郁證”范疇。王健教授遼寧省教育廳“針刺結合中藥治療抑郁癥的療效評價與機理研究”課題基礎上，為進一步研究明確針刺結合中藥治療抑郁癥臨床療效點及完善輕中度抑郁癥的診療規范和臨床療效評價體系，立項遼寧中醫藥大學附屬醫院院內課題，繼續對90名輕中度抑郁癥患者進行針刺結合中藥、單獨針刺及單獨中藥治療，從而進行后續研究，完善本項治療方案及療效評價體系。

1 對象與標準

1.1 對象

本研究分課題研究組和后續研究組兩部分。課題研究組所入選的120例患者來源于2005年10月至2007年12月遼寧中醫藥大學附屬醫院神經內科、大連醫科大學附屬醫院、撫順市中醫院。針刺結合中藥治療組57例，其中男18例，女39例，年齡25～69歲，平均(41.93 ±10.78)歲;病程最短 31d，最長11年，入組時HAMD總分為23.00±3.34分，其中8～21分17例，21～25分40例，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分為 18.6±3.86分，臨床總體評定量表(CGI)評定輕度14例，中度43例，中醫證候積分17±3分。西藥氟西汀對照組58例，男21例，女37例，年齡 23～67歲，平均(42.87±11.24)歲;病程最短33d，最長10年。入組時HAMD總分為22.1±13.85分，其中8～21分21例，21～25分37例 ，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分為18.37±4.55分，臨床總體評定量表(CGI)評定輕度12例 ，中度46例。中醫證候積分18±2分。2組病人一般情況即年齡、性別、病程經過統計學分析差異無統計學意義(P＞0.05)，說明2組患者具有可比性。

本課題后續研究組所選90例患者來源于2009年8月至2012年7月遼寧中醫藥大學附屬醫院神經內科門診及住院部，隨機分為3組，性別不限，年齡29～65歲。符合實際標準87例，脫落3例。針刺結合中藥組28例，男9例，女19例，年齡25～64歲，平均年齡(42±9.53)歲;病程最短3個月，最長20年，入組時 HAMD總分為21.17±1.06分，其中8～21分13例，21～25分15例，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分為 9.14±4.78分，臨床總體評定量表(CGI)評定輕度13例，中度15例，中醫證候積分16±4分。針刺組29例，男12例，女18例，年齡26～65歲，平均(43.23 ±8.29)歲;病程最短 2 個月，最長20年，入組時 HAMD總分為 20.38±2.76分，其中8～21分10例，21～25分19例，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分為 10.13±3.28分，臨床總體評定量表(CGI)評定輕度10例，中度19例，中醫證候積分18±2分。中藥組30例，男11例，女19例，年齡29～63歲，平均(41.93±3.23)歲;病程最短 1個月，最長18年。入組時漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分為21.03±3.15分，其中 8～21分 13例，21～25分17例，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分為11.93±2.78分，臨床總體評定量表(CGI)評定輕度13例，中度17例，中醫證候積分15±4分。3組病人一般情況即年齡、性別、病程經SPSS 13.0統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，說明3組患者具有可比性。

1.2 診斷標準

國內外公認的診斷標準有《國際疾病分類法和診斷標準(ICD-10)》、美國精神病協會《精神障礙診斷統計手冊·第四版》、《中國精神疾病分類方案與診斷標準·第三版》，包括癥狀標準、嚴重標準、病程標準，需符合以上4項標準診斷才能成立［2］。

本研究西醫診斷標準根據這3種診斷為輕、中度抑郁癥，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項評分評價疾病程度:＜8分為無抑郁，＜21分為輕度抑郁，≤25分為中度抑郁，＞25分為重度抑郁。HAMA評分標準評價患者的焦慮程度，臨床總體評定量表(CGI)判定患者疾病程度，中醫標準根據國家中醫藥管理局1995年公布實施的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準·郁病》以及1991年中國中西醫結合學會精神疾病委員會制定的《情感性(心境)障礙中西醫結合辨證分型標準》中郁病診斷和辨證分型標準。

郁病:因情志不舒、氣機郁滯所致，以抑郁善憂、表情淡漠、靜而少動、情緒不寧，或易怒善哭為主癥。癥狀持續至少4周，并具有下列9項表現中的4項:興趣喪失，精力減退，行為遲鈍，自輕自責，思維緩慢，消極自殺，睡眠障礙，食欲不振，性欲減退。辨證分型有肝氣郁結、氣郁化火、血行郁滯、肝郁脾虛、肝膽濕熱、憂郁傷神、心脾兩虛、腎虛肝郁等。本研究根據王健教授多年臨床經驗總結，目前臨床我們認為郁證多由痰瘀阻絡、肝氣郁滯所致，故本研究入組患者均為氣滯痰郁型。

2 方法

課題研究組將120例患者采用隨機對照方法，把樣本含量輸入統計軟件包PEMS 3.1，得出隨機數字表。按照合格病人進入的先后順序進入隨機數字表中對應的組別，隨機分為針刺結合中藥組和西藥組。課題后續研究組應用同樣方法將90例患者分為針刺結合中藥組、單獨針刺組和單獨中藥組。

針刺結合中藥組:患者發作期(發病后1～4周)進行針刺，每日1次，留針 30min，連續 4周(去除雙休日)。主要取穴為百會、印堂、神門、內關、三陰交、太沖、豐隆等;緩解期(發病后5～8周)采用中藥湯劑治療:赤芍20g，桃仁10g，香附25g，炒蘇子30g，青皮 10g，陳皮 10g，柴胡 25g，菖蒲 24g，遠志20g，大腹皮30g，冰片3g為1劑。使用韓國進口煎藥機(遼寧中醫藥大學附屬醫院提供)制成濃縮煎劑，每劑分3次口服，每次100ml，服藥間隔 6 h，連續口服4周。

西藥組:給予患者口服氟西汀20mg/d，由美國禮來公司生產百憂解，連續服藥8周。

單獨針刺組:取穴及治療方法同針刺結合中藥組發作期針刺方案，發作期及緩解期均采用針刺治療。

單獨中藥組:中藥湯劑及治療方法同針刺結合中藥組發作期中藥方案，發作期及緩解期均采用口服中藥治療。

3 評價標準

3.1 中醫療效評價標準

中醫證候積分表評定:

治愈:n≥80%;顯效:50%≤n＜80%;有效:30%≤n＜50%;無效:n＜30%。

3.2 西醫療效評價標準

治療后進行臨床總體印象(CGI)的評價，同時參照HAMD 24項評分減分率評定療效:

治愈:a≥75%;顯效:a≥50%;有效:a≥30%;無效:a＜30%。

3.3 統計學處理

全部資料錄入之后采用SPSS 10.0統計軟件進行處理，根據不同的性質分別做2組間及治療前后t檢驗，χ2檢驗。

4 結果

4.1 課題研究組結果

表1顯示，針刺結合中藥組(治療組)和西藥組(對照組)患者治療前后HAMD比較。

表1 2組治療前后HAMD積分變化(±s)

表1 2組治療前后HAMD積分變化(±s)

注:2組數據進行t檢驗和統計學分析后，治療組和對照組在治療第8周平均減分率＞50%，達到顯著進步。治療組和對照組在治療前后HAMD減分率差異均有統計學意義(P＜0.05)，治療組和對照組之間比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。治療后第2、4、6、8周末2組減分率差異無統計學意義(P＞0.05)。

組別 例數 治療前 第2周末 第4周末 第6周末 第8周針刺結合中藥組 23.00 ±3.34 20.20 ±2.84 16.51 ± 3.41 12.85 ± 4.0.85 4 10.13 ± 5.02減 分 率 % 57 — 11.76 ±7.58* 21.09 ± 4.94* 43.71 ±16.97* 55.22 ±22.14*西 藥 組 22.11 ±3.85 20.25 ±3.63 17.02 ± 3.76 13.25 ± 4.40 10.60 ± 4.66減 分 率 % 58 — 8.26 ±6.29 23.81 ±11.52 39.97 ±17.69 52.30 ±19

4.1.1 針刺結合中藥組(治療組)和西藥組(對照組)臨床療效比較(表2、3圖2)

4.1.2 針刺結合中藥組和西藥組不良反應表4顯示，2組治療后進行 TESS(副反應量表)評定，針刺結合中藥組出現暈針3例，頭暈1例，血壓降低1例，體質量增加1例;口服西藥氟西汀出現副反應頭暈2例，口干8例，血壓降低1例，心動過速1例，便秘9例，視物模糊3例，震顫2例，眩暈5例，胃腸不適5例，過度鎮靜1例，嗜睡1例，體質量增加2例，針刺結合中藥組副反應明顯少于西藥組。

圖1 2組治療前后HAMD的積分變化

表2 2組患者HAMD臨床療效比較

圖2 2組臨床療效比較

表3 2組治療前后中醫證候療效比較

圖3 2組中醫證候療效比較

4.1.3 2組治療后復發率比較 在治療后1個月對115例患者進行隨訪，經過HAMD 24項量表評分后，治療組復發1例，對照組復發6例，說明針刺結合中藥組復發率低于對照組。

4.2 后續研究組結果

表5顯示，針刺結合中藥組、單獨中藥組、單獨針刺組患者治療前后HAMD積分變化。

4.3 結論

針刺結合中藥治療輕中度氣滯痰郁型抑郁癥療效顯著，與西藥氟西汀相當，可以替代西藥氟西汀治療抑郁癥，同時副作用小、復發率低。針刺結合中藥治療抑郁癥分期，療效明顯優于單獨針刺及中藥治療，對抑郁癥患者發作期可采用針刺治療，緩解期采用中藥湯劑鞏固治療，符合中醫“急則治其標，緩則治其本”的原則。

表4 2組不良反應發生率比較 (%)

表5 3組治療前后HAMD積分變化(±s)

表5 3組治療前后HAMD積分變化(±s)

注:治療前后經統計學分析，針刺結合中藥組與其余2組在治療前后HAMD減分率差異均有統計學意義(P＜0.05);治療后第8周末，針刺結合中藥組與其余2組減分率差異有統計學意義(P＜0.05);針刺結合中藥組療效優于針刺組和中藥組

組別 例數 治療前 第8周針刺結合中藥組39.82 ±25.11 29 21.17 ±1.06 10.14 ±2.98減 分 率 % — 54.65 ±20.19中 藥 組 30 21.03± 3.15 15.93±5.78減 分 率 % — 35.38 ±23.56針 刺 組 28 20.38± 2.76 14.53±4.25減 分 率% —

表6 3組患者臨床療效比較

針刺結合中藥能明顯改善抑郁癥患者的中醫證候癥狀，療效顯著，其中主要改善的中醫癥狀及體征有精神抑郁、胸悶太息、不寐、憂慮、厭食及舌象、脈。

5 討論

近年來，國際上常用抗抑郁藥物有三環類抗抑郁劑(TCAs)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)、四環類抗抑郁藥和選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)等，其中臨床上以 SSRIs最為常用，如氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林，而氟西汀為臨床最常用的抗抑郁癥藥。此類抗抑郁藥療程至少6個月，而第2次復發至少服藥1～3年，第3次復發建議終身服藥，所以該藥患者臨床依從性較差。本研究表明，通過針刺結合中藥治療輕中度抑郁癥患者的治療方案可以替代西藥氟西汀，且副作用小、復發率低、患者依從性良好。針刺結合中藥的處方可以作為治療輕、中度氣滯痰郁型抑郁癥的規范化處方，其操作方法簡單、易行，可以為臨床治療抑郁癥提供比較可靠的治療方案。

表7 3組治療前后中醫證候積分療效比較

同時，通過對抑郁癥患者在治療前后進行全方位量化評分，應用中醫證候積分表+HAMD的24項評分表+HAMA評分表+臨床總體印象(CGI)+TESS量表的中醫和西醫的五表聯合評價，可以從不同角度對治療結果進行療效評價，該評價體系全面、綜合，可以作為治療抑郁癥的臨床療效評價體系并推廣于臨床應用。

本課題研究的針刺結合中藥是王健教授根據清·王清任《醫方改錯》中的癲狂夢醒湯并結合多年針灸臨床經驗總結而得，他認為輕中度抑郁癥屬中醫“郁證”范疇，其病因病機是由于積勞積思而導致氣滯、痰瘀阻絡于腦，蒙蔽清竅而出現精神抑郁、胸悶太息、不寐、憂慮、厭食等癥狀，多為舌紅苔黃膩、脈弦滑，可歸于氣滯痰郁型，中醫治則為醒腦疏肝、開郁化痰，治療主張“治郁先治腦，其病在血脈”，醒腦通血脈，脈舍神，血脈通，郁自開。通過針刺結合中藥進行發作期和緩解期分期治療，可以替代西藥氟西汀療效，減少患者西藥副作用，降低復發率，提高患者依從性，為抑郁癥患者開拓新的治療模式，給臨床醫生提供較全面的抑郁癥療效評價方式。

對于針刺結合中藥對抑郁癥的現代醫學動物模型研究有待于今后進一步探討，以明確針刺結合中藥的現代藥學作用機理，從而提出適宜推廣的治療抑郁癥的臨床方案及評價體系。

［1］任繼學，王永炎，等.中醫腦病學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:945-946.