影響新型農村合作醫療基金安全因素的研究

【摘要】 新型農村合作醫療基金安全與否，是影響新農合制度能否持續健康實施的關鍵所在。隨著社會經濟的發展、人民群眾醫療消費潛力的釋放、醫療需求的增高、就醫觀念的改變，新農合基金安全所面臨的風險因素越來越多。因此，有必要對影響基金安全的風險因素加以分析研究，以采取有針對性的措施予以防范，確保新農合制度健康持續推行。

【關鍵詞】 合作醫療；安全因素；對策研究

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.695 文章編號：1004-7484（2012）-08-2978-02

保障合作醫療基金安全，是新型農村合作醫療制度執行中的核心內容，也是事關制度持續、有效實施的關鍵性問題。本文旨在通過對臥龍區新型農村合作醫療制度基金支出的運行和管理，對影響新農合基金安全的幾個方面進行分析，以有針對性地采取相應措施，確保新農合基金安全，推動新農合制度健康持續發展。

1 臥龍區新型農村合作醫療運行模式

新型農村合作醫療基金每年進行一次基金籌措，來源為參合農民交納一部分，中央、省、市、區四級財政按一定比例對每位參合人員撥付相應配套資金。臥龍區籌措資金分為個人家庭賬戶基金和大病統籌基金（含住院補助、鄉鎮門診統籌，下同）兩項，依此而設計的補償模式為“個人家庭賬戶+大病統籌+鄉鎮門診統籌”。

個人家庭賬戶基金額度為參合人員個人繳費金額，用于參合農民在區內各級定點醫療機構門診就診費用的直接補助，用完為止。因此，籌資金額和支出金額是固定的、可控的，故在此暫不作討論。

大病統籌基金額度為上級配套金額，用于住院病人大額醫療補助和鄉鎮門診統籌補助，只要參合農民符合規定，發生的醫療費用就需補償。因此，其籌資金額固定，支出金額卻不可控，故重點對該基金作以分析和研究。

2 影響大病統籌基金因素探究

2.1 補償方案因素 補償方案對于基金安全，是最直接、也是最關鍵的影響因素。由于新型農村合作醫療的主要目的是通過補償農民醫療開支，以減輕農民的疾病經濟負擔，因此，農民對新型農村合作醫療的認知在很大程度上體現為對補償范圍的認知[1]。如果補償比例制定過低，大病統籌基金將沉淀過多，參合農民得到實惠就少，新農合的保障作用就受影響；如果補償比例制定過高，那么大病統籌基金就會面臨超支的風險，不利于新農合制度的長久實施。因此，在制定新農合補償比例時，要根據基金籌措情況、地區實際醫療消費水平、上年度基金支出情況、農民群眾就醫習慣以及醫療消費潛力釋放等多方面因素，科學合理地測算制定。既要保持方案實施的連續性（如表二列示的2008年-2011年補償比例表），也要滿足農民群眾知曉基金籌措量增長后，期望保障水平進一步提高的心態（如下面兩表中2010年-2011年），更要保證新農合基金的安全。

依上面兩表看，有兩種情況應引起注意：一是以2008年基金支出尚有節余、且大病統籌基金略有增加的基礎上而制定同樣補償方案的2009年，為什么出現了超支現象；二是在2010年-2011年新農合大病統籌基金分別增加了1/2、2/3的情況下，為什么補償比例只增加了5-10個百分點，沒有增加更多，這就不得不提到以下將要闡述的影響基金支出的另外幾個重要因素。

2.2 住院率因素 隨著農民群眾經濟水平的日益增長和醫療保健意識的逐步增強，其醫療消費潛力也在進一步得到釋放，其主要表現就是住院率的增長（即住院人數增多）。依臥龍區2008年-2011年新農合住院情況看，每年的增長率為1%左右。當然，住院率不可能一直增長下去，在醫療消費達到一個平衡后，必會維持在一個較為穩定的狀態，但這個比率何時處于穩定，目前尚無法預料。

從表三可以看出，在不考慮其它因素的情況下，以年增長1%住院率和其相對應的人均補助金額測算，逐年遞增支出848萬元、729萬元、1366萬元，大幅增加了大病統籌基金的支出。

2.3 醫療費用因素 談到醫療費用因素時，我們先看一下臥龍區2008年-2011年新農合住院醫療費用統計分析表，詳細結果，見表四。

從表四可以看出，人均醫療費用正在以每年10%以上的速度快速增長，以其每年相對應的人均補助金額測算，大病統籌基金逐年遞增支出343萬元、628萬元、1276萬元。且從表中分析，雖然人均補助金額逐年上升（2008年到2011年增加了941元），個人承擔的醫療費用比例逐年下降（2008年到2011年降低了14.11%），但因為醫療費用的快速增長，參合農民從新農合獲得的醫療費用補償收益被上漲的醫療費用所“抵消”，甚至人均醫療費用支出還處于上升狀態。

因此，如果醫療費用增長過快，不僅造成基金支出的增加，還給參合農民造成新農合制度不但沒有減輕他們的醫療負擔，反而是加重了其醫療負擔的負面觀念，一定程度上影響了農民群眾參加新農合的信心，制約了新農合制度健康長久實施。

2.4 病人流向因素 合理的病人和基金支出流向應該是金字塔結構，即醫療機構級別由低到高，其病人和基金支出流量呈遞減趨勢。由于臥龍區所處南陽市政治、經濟、文化中心的特殊地理環境，市級醫院眾多，交通便利，普遍經濟水平較高，病人流向和基金支出流向呈葫蘆狀。

依表五分析，鄉級、區級、市級、區外醫療機構的人均補助比例分別為67%、53%、38.7%、29.6%，區外、市級、區級醫療機構的人均醫療費用分別是鄉級的7.4倍、3倍、2.7倍，人均補助金額分別是鄉級的3.3倍、1.7倍、2.1倍。這就說明，醫療機構級別從低到高，次均醫療費用越來越高，補助比例越來越少，自身所承擔的醫療負擔越來越大。如果病人不能夠從自身病情狀況出發，不能夠理性的選擇就醫機構，小病大治、盲目就醫，一方面加重了自身的醫療負擔，另一方面也加大了醫療基金的支出，造成不安全因素。

2.5 門診統籌因素 見表六。

按照臥龍區新農合的實施方案，門診統籌基金從大病統籌基金中支出，因此，門診統籌補助基金的多少，也影響著大病統籌總體基金的安全。雖然從表六中顯現出來的門診統籌基金支出金額只占大病統籌基金支出的很少一部分，但可以看出，門診統籌基金的支出金額和所占比例正在逐步增加，而且隨著醫改的深入實施，實行門診統籌的范圍擴大到了村衛生室，這將進一步增加新農合大病統籌基金的支出，成為影響新農合基金安全的一個重要環節。

2.6 人為因素 人為因素也是影響新農合基金安全的重要因素之一。在新農合實施過程中，由于參合農民意識不高、新農合制度不健全、立法滯后等原因，以及受醫療機構現行運營體制影響，一些未參合的農民為了得到新農合補助、參合農民為了使不報銷的醫療費用能夠報銷、醫療機構為了增加收益、醫務人員為了提高收入，出現了住院借證、門診病號轉為住院病號、串換藥品、更改疾病名稱、開大處方、大檢查、分解收費、不合理提高醫療費用等種種違規違紀現象，也威脅到了新農合基金的安全。

3 對策與建議

3.1 合理制定補償方案 要經常性地就新農合基金運行狀況進行分析評價，對既定補助方案的年度基金支出狀況、住院率、醫療費用、病人和基金流向等予以實時動態的統計分析，及時對補償方案及比例進行科學調整。同時應根據上年度總體運行情況及下年度籌資額度，科學測算補償比例，并適當拉大省、市、區、鄉四級醫療機構補償比例差別，完善制訂總體方案，既要防止基金過多沉淀，也要防止基金透支。

3.2 加強參合農民宣傳教育力度 一方面要加大新農合宣傳力度，提高農民群眾互助共濟意識，引導農民積極參加新農合，實現新農合的“能保盡?！保瑥亩黾有罗r合基金籌資總量，提高新農合抵御基金風險的能力。另一方面要加強參合農民就醫觀念的宣傳教育，樹立農民群眾正確的就醫觀念，合理選擇醫療機構，避免出現小病大治、盲目就醫，增加不必要的醫療負擔。同時，強化農民群眾的法律法規意識，遵守新農合的各項規章制度，以防出現違規違紀現象。

3.3 加強基層醫療機構建設 參合群眾合理化就醫的關鍵，在于基層醫療機構能夠滿足患者的就醫需求。因此，政府要加大對基層醫療機構的財政投入，加強基礎設施建設，配備相應醫療設備；采取有效措施，吸引優秀醫務工作到基層醫療機構工作或從上級醫院定期選派醫療專家到基層醫療機構開展幫帶教；加大基層醫務人員培訓力度，提高其醫療技術水平，從而改善鄉鎮衛生院的供給狀況，將常見病、多發病消化在基層醫療機構，優化醫療衛生資源的配置[2]，進而減輕上級醫院就醫壓力，減少參合病人醫療費用支出。

3.4 加大新農合基金支出監管力度 保障新農合基金支出安全，既取決于參合農民的覺悟，也有賴于醫療機構自覺規范地提供服務，更需要新農合管理辦公機構多渠道、全方位地加強監控管理。各級新農合管理辦公室要通過核查病人身份、核實住院情況、抽評醫療行為、審核資金撥付等行之有效的方法，加強新農合基金支出各個環節的監管，確保每一例基金支出都做到準確無誤。同時，要完善制度，強化措施，針對參合農民、醫療機構、經辦機構等各類人員進行有效的教育管理，嚴格處罰違規違紀、責任追究，從根本上減少其中的人為因素，確?；鸢踩?。

3.5 加快新農合立法進程 當前，新農合制度在全國范圍內已全面開展，這項惠民工程正處于鞏固完善時期，但其法律法規一直處于滯后狀態。雖然江蘇省于2011年6月1日起制定出臺了《江蘇省新型農村合作醫療條例》，青島、新疆等地也相繼出臺了地方性法律法規，但包括河南省在內的大多數省市并未建立相關的法律法規，國家層面的《新農合管理條例》也尚未出臺，新農合目前處于無法可依狀態。建議國家和地方立法機關在總結經驗的基礎上，盡快建立健全法制機制，鞏牢新農合制度平穩運行的法律基礎。在有法可依的基礎上，嚴格執行法律法規，保證監管的有效性和徹底性，發揮法制的約束性，規范定點醫療機構行為，切實維護參合農民的利益[3]。

3.6 合理設置門診統籌基金 建議將門診統籌基金從大病統籌基金中劃撥出來，每人每年定額定量，以鄉為單位統籌使用，用完后不再撥付，用不完定期在某一時間統一歸到大病統籌基金中去，這樣，一方面使其成為像個人家庭賬戶基金一樣成為固定的、可控的基金，另一方面可間接的與用于大病統籌，防止因住院率、醫療費用、病人流向等不可控因素或突發性事件給新農合基金安全造成的風險。

參考文獻

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