國(guó)際疾病分類ICD—10標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用的重要性

【摘要】 本文簡(jiǎn)單舉例說明國(guó)際疾病分類編碼產(chǎn)生錯(cuò)誤的原因，闡明了國(guó)際疾病分類的重要性，以及如何提高國(guó)際疾病分類的質(zhì)量，并闡述了國(guó)際疾病分類編碼與DRGs的內(nèi)在聯(lián)系。

【關(guān)鍵詞】 國(guó)際疾病分類；ICD-10；DRGs；重要性

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.555 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-08-2859-01

ICD-10是以病因?yàn)橹鞯亩噍S心的分類，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)工作[1]。本文試著從ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化過程來和各位同仁一起討論今后國(guó)際疾病分類編碼的應(yīng)用趨勢(shì)。

1 目前國(guó)際疾病分類存在的問題及措施

1.1 主要疾病診斷選擇錯(cuò)誤 由于病人住院期間不確定性的因素太多，這就要求編碼人員仔細(xì)閱讀病案，核對(duì)具體的病歷進(jìn)行分析[2]。

例1、一個(gè)出院病人，女性，30歲，出院科室為神經(jīng)內(nèi)科，其中產(chǎn)科住院時(shí)間為7天，神經(jīng)內(nèi)科住院時(shí)間為2天，有高血壓病史，剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，病案首頁診斷如下：高血壓：I10；椎基底動(dòng)脈供血不足：G45.0；臍帶繞頸：O69.1；羊水過少：O41.0；子宮下段剖宮產(chǎn)：74.1001（手術(shù)操作診斷）。

這是一例轉(zhuǎn)科病例，綜上所述，患者在產(chǎn)科住院時(shí)間為7天，且做過剖宮產(chǎn)手術(shù)，不難看出，這一病例的關(guān)鍵在產(chǎn)科，病例將高血壓作為主要診斷顯然是錯(cuò)誤的，正確的編碼應(yīng)是：臍帶繞頸：O69.1；羊水過少：O41.0；高血壓：I10；椎基底動(dòng)脈供血不足：G45.0。

需要提醒的是，編碼人員由于習(xí)慣使然，經(jīng)常完全按照醫(yī)生的編碼順序進(jìn)行編碼，如上病例，則需根據(jù)ICD編碼原則進(jìn)行再分析，務(wù)必找到正確的主要診斷。主要診斷疾病不僅反應(yīng)了一個(gè)醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)水平，也是一家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表的直接數(shù)字證據(jù)，它的正確與否直接影響著年終報(bào)表的質(zhì)量。

1.2 編碼錯(cuò)誤 合并編碼也是常常被忽略掉的一個(gè)重要問題，比較典型的有Ⅱ型糖尿病合并癥，多發(fā)性骨折，多發(fā)性腦損傷等，在臨床常常未能體現(xiàn)“多發(fā)”而進(jìn)行單一的編碼，例：一出院病人，男性，88歲，出院科室骨科，其出院診斷如下：骨盆骨折：S32.8；股骨骨折：S72.9；脛腓骨骨折：S82.2；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折：S42.2；出血性休克：R57.1。

此類病例經(jīng)常性將骨盆骨折作為主要診斷編碼，其實(shí)不然，超過三處以上的骨折我們應(yīng)該將診斷進(jìn)行合并編碼，正確的編碼應(yīng)該是先編多發(fā)性骨折T02.8，再進(jìn)行細(xì)分的逐一編碼。正確的編碼應(yīng)該是：多發(fā)性骨折：T02.8；骨盆骨折：S32.8；股骨骨折：S72.9；脛腓骨骨折：S82.2；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折：S42.2；出血性休克：R57.1。

1.3 ICD-10的的重要性 國(guó)際疾病分類是一項(xiàng)較復(fù)雜的工作，現(xiàn)在很多編碼員僅根據(jù)醫(yī)院軟件的疾病庫進(jìn)行簡(jiǎn)單編碼，而這些疾病庫通常未做更新，如果一味根據(jù)疾病庫進(jìn)行編碼，將會(huì)提升ICD-10的錯(cuò)誤率。據(jù)北京21家醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)有的單位編碼錯(cuò)誤率高達(dá)63%[3]。因此，閱讀病案提高ICD-10的正確率顯得尤為重要。編碼員應(yīng)仔細(xì)閱讀病史，參考病況，實(shí)驗(yàn)室檢查，病理等情況對(duì)病例進(jìn)行系統(tǒng)的分析，再參照國(guó)際疾病分類編碼原則進(jìn)行正確的編碼，看起來雖然比較繁鎖，但是編碼人員就應(yīng)該本著不怕麻煩的精神，逐步提升自己的編碼水平，促使編碼正確率提升。

2 國(guó)際疾病分類與DRGS

目前實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷完善的醫(yī)療體制以及對(duì)醫(yī)院管理的研究等，都需要高質(zhì)量的疾病分類做支持[1]，國(guó)際疾病分類在標(biāo)準(zhǔn)化的道路上越來越顯示出不可替代的作用。1989年，我國(guó)導(dǎo)入了DRGs概念開始研究，并將它與國(guó)際疾病分類相結(jié)合，出現(xiàn)了現(xiàn)在的疾病診斷相關(guān)組，它是根據(jù)疾病診斷，年齡，并發(fā)癥，合并癥，病況以及轉(zhuǎn)歸因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。國(guó)際疾病分類是病種DRGs唯一的標(biāo)準(zhǔn)化識(shí)別代碼，它為衛(wèi)生行政管理部門垂直一體化的管理以有效配置衛(wèi)生資源提供了良好的標(biāo)準(zhǔn)平臺(tái)。

3 討論

目前我國(guó)建立了39所醫(yī)院145萬份病案首頁數(shù)據(jù)庫以及2343萬條費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)庫，包括疾病分類字典、手術(shù)分類字典、主要并發(fā)癥、合并癥字典等在內(nèi)的11個(gè)電子字典庫。這將為國(guó)際疾病分類ICD-10的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。我院是一所三甲綜合類醫(yī)院，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展比較迅速，很多疾病與手術(shù)術(shù)操作方法更是日新月異，再加上編碼員素質(zhì)有限，很多醫(yī)學(xué)知識(shí)很難全面掌握，因此要時(shí)時(shí)關(guān)注醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，閱讀相關(guān)期刊雜志，在自身積累的基礎(chǔ)上逐漸提高醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練掌握國(guó)際疾病分類原則，參加相關(guān)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，力求ICD-10標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

參考文獻(xiàn)

[1] 哈麗陽，楊銀學(xué)，賈紹斌，何蘭杰.慎防思維定勢(shì)而成的疾病分類錯(cuò)誤-兼論國(guó)際疾病分類的重要性[J].中國(guó)病案，2007：36-38.

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[3] 黎福清.病歷書寫與國(guó)際疾病分類的關(guān)系[J].中國(guó)病案，2008：31-32.