介入治療自發性食管破裂并食管胸膜瘺患者的診療及護理體會

【關鍵詞】 自發性食管破裂并食管胸膜瘺；診療；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.526 文章編號：1004-7484（2012）-08-2836-01

自發性食管破裂的原因和機理尚未完全清楚。大多數病人先有嘔吐繼有食管穿孔，所以嘔吐仍為最重要的發病原因。與嘔吐相聯系的是飲酒。其他自發性食管破裂的原因有分娩、車禍、顱腦手術后、癲癇等。其發生率為0.016%，但其死亡率卻高達25%-100%[1]。自發性食管破裂并發食管胸膜瘺在臨床上較為少見，在診療時易漏診和誤診，且其并發出現嚴重的肺部和胸腔感染，需要行針對性的有效治療措施和專業的護理。我院于2011年9月成功救治和護理了1例自發性食管破裂并食管胸膜瘺患者，現將該患者的診療護理措施及其體會總結如下：

1 臨床資料

1.1 患者男，湯××，57歲，住院號：05701138。因“發熱、上腹痛、胸痛1天”就診我院門診CT：右側液氣胸伴右肺膨脹不全，左肺內條索狀影，左側少量胸腔積液，雙腎囊腫，主動脈未見異常。初步診斷：①右側液氣胸；②I型呼吸衰竭；③代謝性酸中毒；④2型糖尿病；⑤低蛋白血癥。于2011-9-26入住我院呼吸內科。既往史：有“糖尿病”史1年余，未系統治療。否認“高血壓、冠心病”病史。否認“肝炎、結核”病史。否認外傷及手術史。否認過敏史及輸血史。入科查體：P：122次/分，BP：110/60mmHg，去甲腎上腺素維持血壓，Sp02：72%，神清，精神差，全身皮膚溫暖，濕潤，粘膜未見黃染。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光反射存在，面罩吸氧，自主呼吸淺快，未見口唇紫紺。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-）。左肺及右上中肺呼吸音粗，可及少量痰鳴音，右下肺呼吸音未及。心音低鈍，律齊，未及雜音。腹平，軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不理想，叩濁音，移動性濁音（-），腸鳴音弱，四肢肌力正常，肌張力不高，雙側巴氏癥（-）。

1.2 輔助檢查 血常規：WBC22X109/L；NE7.8X109/L；生化：谷草轉氨酶：218U/L；谷丙轉氨酶：107U/L；谷氨酰轉酞酶：38U/L；堿性磷酸酶：175U/L；總蛋白：58.2g/L；白蛋白：25.4g/L；未結合膽紅素：11.0Umol/L；結合膽紅素：18.0Umol/L；肌酐182Umol/L；乳酸脫氫酶：12004U/L；血尿素：16.6mmol/L；血氣分析示代謝性酸中毒、乳酸酸中毒。心電圖：竇性心動過速。胸部CT：右側液氣胸伴右肺膨脹不全，左肺內條索狀影，左側少量胸腔積液。

1.3 診療經過 在呼吸科給予完善相關檢查，予頭孢噻利、依替米星抗感染治療。給予營養支持，控制血糖，糾正缺氧及酸中毒，監測生命體征，防治并發癥。患者病情無明顯緩解，漸出現胸痛加重，憋喘、煩躁明顯，伴血壓、脈氧下降，考慮存在感染性休克可能，給予加強抗感染、擴容、維持血壓、呼吸支持等治療。并急請胸外科會診，放置右側胸腔閉式引流管，引流出黑灰色惡臭液體700ml。因病情危重，轉入我科進一步治療。血氣分析示代謝性酸中毒，乳酸酸中毒。后行造影檢查證實食管胸膜瘺。最終診斷：①食管胸膜瘺、膿氣胸；②感染性休克；③2型糖尿病。入室后給予呼吸支持、擴容、升壓藥物維持循環，止血，加強抗感染、預防相關并發癥、監測內環境維持內穩態，加強營養，利尿，保護重要器官功能等，在DSA室局麻下行食管造影示：食管胸腔瘺，予以覆膜支架置入，并經鼻腔放置胃管，右側胸腔閉式引流并胸腔沖洗。

1.4 轉歸 患者生命征穩定后轉呼吸科鞏固治療后好轉出院。

2 護理體會

2.1 心理護理 此類患者因急性發病，多經急診搶救后入院，心理狀態不斷變化，多表現為激動、煩躁不安、恐懼、焦慮、抑郁等，家屬也多急躁、焦慮。所以既要向患者家屬闡明病情，又要安慰患者家屬保持頭腦冷靜。需要給予相應的心理疏導、關心、安慰、鼓勵，以爭取患者及家屬的最大的配合。如需介入或手術，還必須認真向其介紹其目的、方式以及術后的注意事項等，消除他們對手術的陌生感，既要讓患者家屬理解病情的嚴重性、配合治療與觀察陪護，又要讓家屬樹立治療疾病的信心。

2.2 重癥監測 密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、尿量、神志情況，以盡早發現可能出現的呼吸困難、低氧、低血壓、休克等情況。

2.3 臨床護理 患者入院后應立即給予吸氧，迅速建立靜脈輸液通路，并嚴密觀察體溫、尿量變化及體表灌注情況；及時配合醫生予抗休克對癥治療。加強皮膚護理及保溫。放置引流管要加強護理，及時更換敷料，觀察引流管是否通暢，每2小時擠壓引流管一次，防止引流管堵塞[2]，引流物的顏色、氣味和量，并記錄在案；注意呼吸機的使用是否正常，并記錄呼吸支持參數和患者的呼吸情況，有異常及時通知醫師進行調整。介入術前準備：禁食，備皮，行碘過敏試驗，術前訓練患者床上排便，以防術后不習慣床上排便引起尿潴留，術后觀察穿刺部位有無局部滲血或皮下血腫形成觀察穿刺側肢體足背動脈搏動情況皮膚顏色溫度詢問有無疼痛及感覺障礙。由于術后常使患者產生不適感，護理人員應給解釋注意事項，關心體貼患者，使患者情緒穩定配合治療和護理。

參考文獻

[1] 王其彰.食管外科[M].北京：人民衛生出版社，2005：686-692.

[2] 李玉珍，金團序.食管賁門癌術后胸內吻合口瘺的護理[J].護理與康復，2010，9（2）：144-145.