格列美脲和瑞格列奈治療早期糖尿病腎病臨床觀察

【摘要】 目的 比較格列美脲和瑞格列奈對早期糖尿病腎病的療效。方法 將80例2型糖尿病早期糖尿病腎病的患者隨機分為格列美脲和瑞格列奈組。格列美脲組40例，口服格列美脲片，瑞格列奈組40例口服瑞格列奈片，療程48周，觀察兩組治療前后的血壓（BP）、空腹血糖（FPG）、2小時血糖（2hPG）、穩態模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清高敏C反應蛋白（Hs-CRP）、尿白蛋白排泄率（UAER）的變化。結果 兩組FPG、2hPG、HbA1c均有明顯下降，但在降低BP、HOMA-IR、Hs-CRP、UAER方面格列美脲組優于瑞格列奈組。結論 對于2型糖尿病早期糖尿病腎病的患者，格列美脲較瑞格列奈可更有效地降低UAER。

【關鍵詞】 格列美脲；瑞格列奈；早期糖尿病腎病；炎癥；尿白蛋白排泄率

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.461 文章編號：1004-7484（2012）-08-2781-02

早期糖尿病腎病（diabetic nephropathy DN）是臨床常見而難治的并發癥，一旦出現顯性蛋白尿，腎功能損害呈不可逆態勢。因此，治療早期DN是目前治療DN的重點。本文通過對格列美脲和瑞格列奈治療2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus T2DM）早期DN的臨床觀察，從而探討格列美脲降低尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretory rate UAER）的機制。

1 對象與方法

1.1 調查2009.5-2011.3于我院就診的T2DM患者，同時伴有早期DN的患者80例，男性50例，女性50例，年齡54.8±11.2歲，病程4.5±1.2年。排除對象：①患有嚴重心、腦、腎、肝臟疾病的患者；②對格列美脲、貝那普利、瑞格列奈過敏及嚴重不良反應者。所有入組患者進入導入期，采用開放、隨機、平行對照的方法，隨機分為格列美脲組（A組）和瑞格列奈組（B組），A組口服格列美脲及貝那普利20mg/d，B組口服瑞格列奈及貝那普利20mg/d。格列美脲、瑞格列奈劑量隨血糖調整，將血糖控制在4.5-7.8mmol/l，格列美脲平均用量為1.9g/d，瑞格列奈平均用量為3.4mg/d。共有80例患者經導入期進入觀察期，其中A組40例患者，B組40例患者，至48周觀察結束，A組有3例患者因腹部不適明顯退出研究，2例失防，B組有2例因低血糖退出研究，3例失防。

1.2 方法 用藥前后兩組患者均評測體重指數、血壓、空腹血糖（葡萄糖氧化酶法）、糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白檢測系統膠乳凝集法）、血清高敏C反應蛋白（免疫比濁法）、肝腎功能（全自動生化檢測儀日檢測），24小時尿白蛋白排泄率（UAER，免疫比濁法測定）。胰島素抵抗評價：采用穩態模式評估法來評價胰島素抵抗的程度，即HOMA-IR=（FPG×FINS）/22.5。

1.3 統計學處理 所有數據均經SPSS17.0統計軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，計量資料比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 格列美脲組及瑞格列奈組治療前及治療24周、48周后糖代謝指標的比較 經治療后，2組空腹血糖、糖化血紅蛋白均有明顯下降，格列美脲組空腹血糖在治療48周后較瑞格列奈組相比降低更為顯著（P<0.05），格列美脲組HOMA-IR在治療24周及48周后較瑞格列奈組有明顯改善，尤其是治療48周后較瑞格列奈組改善程度更加顯著（P<0.01），瑞格列奈組HOMA-IR在治療48周后較治療前比較有所下降（P<0.05），見表1。

2.2 格列美脲組及瑞格列奈組治療前及治療24周、48周后血壓、炎性因子、尿白蛋白排泄率的比較 格列美脲組治療24周及48周后血壓、尿白蛋白排泄率、高敏C反應蛋白均有降低，治療48周后尿白蛋白排泄率較24周后更加顯著（P<0.05），瑞格列奈組治療24周后上述指標無明顯改變，但治療48周后尿白蛋白排泄率較治療前有所改善（P<0.05），格列美脲組治療48周后的尿白蛋白排泄率的降低較瑞格列奈組更明顯，差異具有統計學意義，見表2。

3 討論

DN的發病機制目前尚待進一步探討之中，通常認為，尿白蛋白/肌酐水平可作為糖尿病腎病的早期診斷的指標。本為監測了某些炎性物質、氧化應激反應及糖基化終末產物等物質的水平，于糖尿病腎病治療過程中觀察各因素變化情況。觀察結果得出，DN患者體內C-RP、白細胞介素-6（IL-6）水平均較正常對照組明顯升高，可當蛋白尿水平升高時，某些炎性物質水平亦可隨之升高。

當糖尿病患者出現早期腎損害時，其機理可與高糖毒性致機體產生氧化應激反應有關，糖尿病患者存在胰島素抵抗，大多糖尿病患者血壓可有升高。目前對2型糖尿病患者的治療，多以強化降糖、降脂、控制血壓為主，于48周后對UAER進行測定，從而得出UAER明顯降低，目前研究結果表明：如血糖控制良好，UAER的水平可明顯下降。同時，研究表明，UAER的降低亦能從血壓的下降同時獲益。并且T2DM患者尿白蛋白/肌酐比值與HOMA-IR存在正相關（r=0.206，P<0.05）。

在本研究中，比較了格列美脲和瑞格列奈對UAER的影響，兩組結果顯示，格列美脲組UAER治療前為142.15±20.54μg/min，治療48周后顯著降低為30.08±9.86μg/min。多因素分析結果顯示HbA1c與尿微量白蛋白變化相關，經24、48周觀察后發現，空腹血糖、餐后2小時血糖、HbA1c均呈明顯變化，以上觀察各指標均有明顯下降，經48周治療后，格列美脲組與瑞格列奈組比較，空腹血糖、HbA1c降低更為顯著。但瑞格列奈組餐后2小時血糖更呈明顯下降。因此，通過該項研究可證明，格列美脲比較瑞格列奈能更有效地降低UAER，除了格列美脲能降糖之外，還在于格列美脲亦能更好地減輕胰島素抵抗、降低血壓、減少炎性反應。

格列美脲為磺脲類降糖藥物，其作用機理為該藥與SU受體上的65kDa亞基相結合，使該藥能在體內迅速、并完全吸收，起效快，進食后對藥物吸收影響不明顯，該藥為長效磺脲類降糖藥物，藥物于體內均勻、緩慢釋放，藥效平穩，不易出現低血糖反應，而其他磺脲類降糖藥與140 kDa亞基相結合，與格列美脲相比，藥物穩定性較差，低血糖發生率較高。且該藥優于其他磺脲類降糖藥物之處表現為：該藥可增強周圍組織對胰島素敏感性，其同時具有改善胰島素抵抗作用，周圍組織對葡萄糖的利用增加，血糖明顯下降。血糖達標后，糖基化終末產物生成減少，對腎臟的損害減輕。本研究發現，格列美脲使血糖下降，胰島素抵抗減輕后，Hs-CRP明顯降低。治療前Hs-CRP為8.57±1.68mg/l，治療48周后降低為1.62±0.25mg/l。Anel Gomez-Garcia等的研究表明格列美脲可以降低白介素-6，γ-谷氨酰轉肽酶明顯下降，各種炎癥物質明顯減少，體內氧化應激反應可明顯降低。多項研究報道顯示，血糖達標，糖尿病各種并發癥可延緩出現，從而減慢糖尿病的進展。格列美脲與鹽酸被那普利合用，經觀察有輔助降壓作用，本研究觀察使用格列美脲治療前后血壓變化情況，收縮壓治療前為154.69±2.36mmHg，經過了24周治療，測血壓降低至133.65±1.32mmHg，觀察48周后，血壓可降至133.53±1.49mmHg；糖尿病患者治療前舒張壓為101.56±1.82mmHg，經格列美脲治療24周后血壓降低至87.49±0.79mmHg。觀察48周后降低至83.42±1.69mmHg，研究證明，隨治療時間的延長，血壓較治療前更可有明顯下降。近日仍有研究顯示，格列美脲具有類似福辛普利類似的降壓作用。其他文獻報道顯示，格列美脲可使血糖下降，從而使血脂下降，上述各因素改善，可使tPA活性增加，使血小板聚集和粘附性降低，從而使微循環、血管反應性改善。以上各種因素，都為糖尿病腎病UAER的降低提供了必要條件。

瑞格列奈是一種非磺脲類促胰島素分泌的餐時血糖調節藥物，本藥與胰島β細胞上依賴于ATP的K離子通道相結合，促進胰島素的分泌，起效快，作用時間短，以降餐后血糖為主，不易產生低血糖。本研究通過對2型糖尿病，糖尿病腎病患者臨床觀察顯示，經24周臨床治療后，經瑞格列奈治療的糖尿病腎病患者糖化血紅蛋白明顯下降，可達1%，同時觀察其他各項因素，如：BP、hsC-RP和UAER等，結論得出，上述各值卻無明顯變化。經瑞格列奈治療48周后，患者HOMA-IR、UAER亦有不同程度下降，其原因與血糖控制，代謝紊亂糾正有關，但其UAER降低的程度明顯小于格列美脲組。

綜上所述，本研究證實格列美脲可以通胰島素促泌，改善胰島素抵抗，使機體胰島素敏感性增強、使血糖得到良好控制。從而降低空腹血糖，糖化血紅蛋白達標，并使血脂、血壓下降，各種炎性物質分泌減少、氧化應激反應降低、血壓下降，以上各種因素的變化，均可通過各種途徑達到降低UAER的作用，降低的幅度大于瑞格列奈。

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