1例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并肉毒桿菌食物中毒患者的護(hù)理體會

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺功能亢進(jìn)癥合；肉毒桿菌食物中毒；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.455 文章編號：1004-7484（2012）-08-2775-01

我院于2010年12月收治1例肉毒桿菌食物中毒合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，經(jīng)過精心診療、護(hù)理，最終康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者李××，安徽省碭山縣人，女，43歲，于2010年12月18日以“頭暈、乏力5天，雙眼瞼下垂、吞咽困難3天”為主訴入院，入院查體：體溫36.5℃，脈搏：110次/分，呼吸：20次/分；血壓：130/90mmHg。神志清楚；甲狀腺無明顯腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度稍減弱，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗糙，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心濁音界無擴大；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及雜音；腹軟，肝脾末觸及，全腹無壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清晰，GCS評分：15分，眼瞼下垂，眼裂縮小，輕度突眼，雙眼球位置居中，眼球各方向運動正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直、間接對光反射靈敏，雙眼瞼上抬乏力，發(fā)音正常，有吞咽困難，飲水嗆咳，雙側(cè)咽反射減弱，聳肩無力，轉(zhuǎn)頭有力，伸舌困難，四肢遠(yuǎn)端、近端肌力4級。生理反射減弱，病理反射未引出。

1.2 輔助檢查 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血氣分析、D-二聚體均正常。心電圖：竇性心動過速。頭顱CT未示明顯異常。新斯的明實驗陽性。

1.3 診療經(jīng)過 我院神經(jīng)科擬診“重癥肌無力”收住院，入院初步診斷：眼肌無力原因待查：①肉毒桿菌中毒？②重癥肌無力？③腦干梗塞？給予溴吡斯的明、普潤、頭孢曲松、奧美拉唑、甲強龍等治療，入院后4小時訴1周前曾進(jìn)食自制豆瓣醬，同食6人有類似癥狀，遂診斷為肉毒桿菌食物中毒，當(dāng)日晚出現(xiàn)呼吸肌、咽喉肌受累，痰多難以咳出，呼吸費力，言語不清，張口困難，轉(zhuǎn)入急診ICU加強監(jiān)護(hù)治療，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，同時上報當(dāng)?shù)丶部刂行模?lián)系肉毒抗毒素血清。于12月22日行肉毒抗毒素脫敏、未見不良反應(yīng)后，予肉毒抗毒素A型1萬U，肌肉注射，每12h一次；肉毒抗毒素B型1萬U，肌肉注射，每12h一次；應(yīng)用抗毒素血清后2日雙眼瞼下垂較前好轉(zhuǎn)，仍感胸悶，咳痰無力，不能抬頭，于12月31日停用無創(chuàng)呼吸機并停用抗毒素。于2011年1月2日轉(zhuǎn)入急診內(nèi)科病房繼續(xù)鞏固治療，仍有言語不清、乏力，咳痰無力、不能抬頭、心率快（118次/分）。1月4日查甲狀腺功能示：FT3 10.55pmol/L FT4 31.55pmol/L TSH 0.01mIU/L，追問患者病史，本次中毒前有體重下降、怕熱多汗、常疲乏無力、焦慮失眠。綜上資料，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并肉毒桿菌食物中毒，給予甲巰咪唑、心得安、利血生治療，癥狀改善，于2011年1月17日康復(fù)出院。

1.4 轉(zhuǎn)歸 本起中毒的另外6例患者相繼在當(dāng)?shù)匾患叶夅t(yī)院給予抗毒素等治療，因呼吸衰竭死亡1例，其余患者均康復(fù)出院。該例患者與本起中毒的另外6例患者相比，中毒潛伏期最短，臨床表現(xiàn)最重，癥狀緩解時間及住院時間最長。

2 護(hù)理體會

2.1 清除胃腸內(nèi)毒物 早期洗胃導(dǎo)瀉是清除胃腸道毒物，減少毒物吸收，減輕中毒癥狀的有效手段。由于肉毒桿菌外毒素在堿性液中易破壞，在氧化劑作用下毒性減弱，故確診或疑似肉毒桿菌食物中毒時，24小時以內(nèi)者，可用1%碳酸氫鈉或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃，洗胃后用藥用炭25-30g吸附毒素，清除攝入的毒素。對沒有腸麻痹者，可應(yīng)用導(dǎo)瀉劑和灌腸排除腸內(nèi)未吸收的毒素。

2.2 生命體征的監(jiān)測 中毒后一旦出現(xiàn)癥狀，病情進(jìn)展迅速，變化明顯，重癥可有呼吸衰竭、心力衰竭，或繼發(fā)肺部感染，若搶救不及時可于2-3天而死亡。密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、神志情況，以盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的呼吸困難、低氧、低血壓等情況。

2.3 呼吸道護(hù)理 該病主要表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、眼肌和咽肌癱瘓為主要特征[1]，引起全身隨意肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因[2，3]。密切觀察患者的呼吸狀態(tài)及肺部體征變化，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析；注意呼吸機工作狀態(tài)是否正常。定期攝胸片或胸部CT，協(xié)助其取半臥位鼓勵深呼吸、用力咳嗽，痰多時予以霧化吸入、體位引流、翻身拍背，以利痰液咳出。備好搶救器械如吸引器、氣管插管、氣管切開包等。

2.4 藥物治療的護(hù)理 抗毒素治療一般主張早期、足量使用。注意抗毒素血清注射前，應(yīng)作皮內(nèi)過敏試驗，如為陽性，必須由小劑量開始、逐步加量脫敏注射，直到病情緩解為止。嬰兒肉毒食物中毒的治療，由于患兒血中很少有毒素，故一般不建議使用抗毒素，主要采取對癥治療。該患者合并有甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其引起的高代謝等異常可加重肉毒桿菌食物中毒患者的病情，因此，遵囑執(zhí)行甲巰咪唑、心得安、利血生等治療藥物的應(yīng)用，定期遵囑化驗，是治療該患者的護(hù)理重的。

2.5 宣傳教育 我國至少70%的肉毒桿菌食物中毒是由臭豆腐、豆瓣醬、豆豉、面漿等豆、谷植物性食品引起[4，5]。廣泛地宣傳教育，加強食品衛(wèi)生管理，改變不良的飲食習(xí)慣，從而降低肉毒中毒的發(fā)病率。

參考文獻(xiàn)

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[3] Wongtanate M，Sucharitchan N，Tantisiriwit K，et al.Signs and symp- toms predictive of respiratory failure in patients with foodborne botu- lism in Thailand[J].Am J Trop Med Hyg，2007，77：386.

[4] 耿貫一.流行病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：221-231.

[5] 朱海榮，黃紅艷，薛萍，等.一起食用豆瓣醬引起肉毒中毒的調(diào)查[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1998，16（6）：464.