1例青少年特發性脊柱側彎圍手術期護理體會

【關鍵詞】 青少年特發性脊柱側彎；圍手術期；護理體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.405 文章編號：1004-7484（2012）-08-2736-01

青少年特發性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指青少年脊柱有結構性側凸（在冠狀面上Cobb角>10°，且合并有脊柱的旋轉）而無其他器質性疾病[1]，是危害青少年的常見病，也是青少年最常見的一種脊柱畸形，脊柱側彎不但使人體的優美形態遭受破壞，嚴重者可繼發胸廓畸形，胸腔容積縮小，引起氣短、心悸、消化不良、食欲不振等內臟功能障礙。脊柱側凸長期得不到有效的治療，可出現脊髓神經牽拉或壓迫癥狀。它的矯正手術具有創傷大、出血多、并發癥嚴重的特點，所以手術成功與否的關鍵在與圍手術期的護理。我科于2011年7月收治了1例特發性脊柱側彎患兒，行顱骨、雙側股骨髁上骨牽引術，術后大重量牽引兩周，行后路T4-L5椎弓根釘棒系統矯形內固定、植骨融合術（取髂骨），治療取得了良好的治療效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，女，12歲，于2011年7月因發現胸腰部畸形3年，近期畸形加重入住我科。體檢：脊柱胸段右側彎，腰段左側彎。脊柱區未見膨隆、包塊、毛發異樣增生，無咖啡牛奶斑，腹壁反射存在，無增強或減弱，病理征陰性。影像學表現：X線片示脊柱胸段右側彎畸形，Cobb氏角80°，腰段左側彎畸形，Cobb氏角75°。Risser征0。正位片提示L5傾斜，未被骶正中線平分。MR檢查未見神經源性疾病表現。患者在局部麻醉下行顱骨+雙側股骨髁上骨牽引，13天后在全身麻醉下行后路T4-L5椎弓根釘棒系統矯形內固定、植骨融合術，髂骨取骨術。術中失血約1200 ml，術中自體血回輸300ml，輸血800 ml，血漿400 ml。術畢回房，神志清，切口敷料清潔，切口引流管兩根，予吸氧2L/分，心電監護應用，密切觀察生命體征變化。術后復查X線脊柱片示Cobb角約37°。術后傷口甲級愈合。本病例現已完全康復，脊柱側彎得以矯正，身高增加7cm，X線脊柱片示冠狀面Cobb角約37°，軀體平衡明顯改善，無近期并發癥的發生。術后3個月隨訪發現，患者心理、社交障礙及心肺消化功能等得到較大改善和提高，患者總體生活質量得到明顯提高，有效地減少了社會依賴。

2 術前護理

2.1 患者年僅12歲，心理承受力薄弱，害怕手術治療，應對患者及家屬講解青少年特發性脊柱側彎常識及顱骨、雙側股骨髁上骨牽引術及后路T4-L5椎弓根釘棒系統矯形內固定、植骨融合術（取髂骨）的有關知識，介紹手術方法、目的、安全性和手術中可能出現的問題及相應的處理措施。明確手術目的不僅是改善外觀，更重要的是阻止畸形發展，預防內臟功能損傷。使患者及家屬消除思想顧慮，增強信心，積極配合治療和護理。

2.2 術前訓練 ①肺功能訓練：術前指導患兒深呼吸、有效咳嗽、咳痰以增加肺活量，促進肺擴張，預防術后肺部并發癥的發生。吹氣球訓練方法：指導患者先深吸一口氣，然后盡力將肺內氣體吹入氣球內。有效咳嗽訓練方法：指導患者先深吸一口氣，在吸氣終末屏氣片刻，然后爆發性咳嗽，將氣道內分泌物咳出。②床上大小便訓練：脊柱側彎矯形術后，需臥床休息，術前幫助患兒在床上使用便器，床上排便，避免發生尿潴溜和便秘。

2.3 備皮及備血 行顱骨牽引前需剃頭，行矯形術術前連續備皮三天，范圍上至頸部，下至臀部及會陰部、雙側髖部，兩側過腋前線。該手術創傷大，滲血多，術前應準備充足的血制品。

3 術后護理

3.1 生命體征的監測，手術創傷面較大，剝離較深，出血量大，容易出現血容量不足。術畢回病房后，連接心電監護儀，持續低流量吸氧。患兒于術后第1天查血常規示血紅蛋白57g/L、紅細胞1.91T/L，均偏低，給予輸紅細胞懸液400 ml，血漿200 ml。連續幾日復測血常規示：血紅蛋白及紅細胞均低于正常范圍，給予輸紅細胞懸液及血漿后，術后第12日復測血常規示：血紅蛋白120g/L，紅細胞3.78T/L，糾正至正常范圍。

3.2 牽引護理 患兒顱骨牽引及雙側股骨髁上牽引13天。行牽引術時應重視有效的無菌操作，并在穿釘處用無菌敷料覆蓋，同時保持針眼周圍皮膚的清潔，局部不受觸碰，不受污染，每日用75%的酒精滴2次牽引針眼處以預防感染。如發生牽引偏移原位，切不可將牽引針推回，以免發生感染。為維持牽引的有效性，應保持牽引重物的懸空，顱骨牽引重量從4kg開始后逐漸增至10kg，雙側股骨髁上牽引重量從2kg開始后逐漸增至5kg。叮囑患方切勿放松或減輕牽引重量，經常檢查牽引繩與滑車狀況，為避免松脫，嚴密觀察螺絲松緊度。教導患兒正確的按摩坐骨處皮膚，指導患兒交替抬臀，為保持皮膚完整，避免壓瘡發生，臥位牽引時側凸位墊軟枕。

3.3 切口和引流管的護理 患兒行后路T4-L5椎弓根釘棒系統矯形內固定、植骨融合術（取髂骨），術后背部切口留置兩根引流管。留置引流管時保持管道的密閉及無菌，妥善固定。翻身活動時，防止引流管受壓、打折、扭曲或脫落，密切觀察引流液的顏色、性質和量。術后4天拔除引流管。觀察和記錄手術切口處敷料有無滲透，滲出量及滲液色澤，切口部位有無膨出和血腫。患兒術后切口有少量淡血性液體滲出，考慮為因貧血致組織間液滲出。貧血糾正后切口愈合。

3.4 脊髓神經功能的觀察 術后72小時內加強對神經功能的觀察。因矯形致脊髓牽拉，術后可能發生壓迫，易造成神經損傷。所以應嚴密觀察雙下肢感覺、運動功能及括約肌功能，術后讓患兒活動腳趾，觸摸有無感覺。術后常規應用脫水劑、激素。患兒未出現神經損害的征象。

3.5 術后并發癥護理

3.5.1 預防血栓形成 深靜脈血栓是一種較嚴重臥床并發癥。該患兒因術中使用大劑量氨鉀環酸，故術后8小時使用低分子肝素鈣4100u皮下注射，連續使用3天以預防血栓；術后第一天，指導患者行踝關節背伸、跖屈及足趾活動；術后第二天，指導患者行股四頭肌收縮訓練，雙下肢支腿抬高訓練。

3.5.2 術后腹脹是脊柱側彎手術后一種常見并發癥 協助患兒按胃腸道解剖走向順時針按摩腹部5-10min或下腹部熱敷3-4次/d，可被動地促進胃腸道蠕動，促進排氣，預防腹脹；指導患兒未排氣時不可進食，進易消化流質或半流質食物，禁食牛奶、豆類、油炸及含糖量高易產氣的食物。該患兒術后未出現腹脹癥狀。

3.5.3 預防切口感染 術后觀察切口有無紅腫和滲出，保持敷料整潔、固定，滲濕后及時更換。更換時應注意無菌操作，并遵醫囑正確應用抗生素。

3.5.4 預防呼吸道感染 給予持續低流量氧氣吸入。術后3d內給予霧化吸入，2次/d；協助翻身拍背，鼓勵患兒進行有效的咳嗽排痰，患兒未發生肺部感染與呼吸困難。

3.5.5 肝功能下降 術后第一天抽血查血生化示：ALT3243U/L，AST3582U/L，ALB24.9G/L，請感染科會診，予谷胱甘肽、多烯磷脂膽堿、促肝細胞生長素等藥物靜滴保肝治療，于術后第17天肝功恢復正常。

4 出院指導

出院后告知患兒活動應循序漸進，給予支具背心固定3個月，指導患者在此期間多做力所能及的四肢活動，初期不可提拉重物或彎腰。保持良好心態，注意飲食，需營養豐富，預防便秘。日常生活中坐姿要正確，坐時應選用有扶手的椅子，臀部要坐滿整個椅面，背靠在椅背上，雙腳踏在地面上；站立時應挺胸抬頭，取高處物品時禁止踮腳。應避免任何引起脊柱過度伸展屈曲或脊柱旋轉的動作[2]，保持腰背部平直，如用長柄掃帚、拖把做清潔工作，刷牙洗臉時，膝微彎，沐浴最好用淋浴等。注意預防外傷，預防矯正棒折斷。除淋浴及睡覺外，其他時間均帶支架，3個月復查1次。2年內限制做使脊柱不協調的體育運動[3]。

參考文獻

[1] 黃曉川，史亞民，李利.青少年特發性脊柱側彎的治療進展[J].中國骨腫瘤骨病，2008，7（2）：120-122.

[2] 伍藝，陳藝新，肖杰，等.脊柱側凸矯形術的護理[J].護士進修雜志，2005，20（10）：958-959.

[3] 盧志琴，鄒長芬，范玉芬，等.椎弓根三維矯形治療特發性脊柱側彎患者圍手術期的護理[J].中國實用護理雜志，2008，24（6）：35-36.