ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理干預(yù)

【摘要】 目的 探討ICU呼吸機(jī)性關(guān)性肺炎的發(fā)生原因，提出護(hù)理干預(yù)對策。方法 對本院ICU救治的96例機(jī)械通氣患者進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素調(diào)查，并針對性采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)對策，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及病死率。結(jié)果 96例患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎7例，發(fā)生率7.29%，死亡1例，病死率14.29%。結(jié)論 ICU患者行機(jī)械通氣治療期間，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及病死率，提高救治效果。

【關(guān)鍵詞】 ICU；呼吸機(jī)肺炎；原因分析；護(hù)理干預(yù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.346 文章編號：1004-7484（2012）-08-2686-02

呼吸機(jī)在ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的應(yīng)用比較廣泛，機(jī)械通氣可有效維持血氧飽和度，有效支持呼吸，對于急危重癥的臨床救治意義重大。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）系機(jī)械通氣開始48h后發(fā)生的醫(yī)源性肺部感染，是使用呼吸機(jī)最常見的并發(fā)癥及重要致死原因之一，其發(fā)生率為9.0-24.0%，病死率為33.0-71.0%[1]，嚴(yán)重影響了救治效果。2010年6月-2012年5月，我們對本院ICU救治的96例機(jī)械通氣患者進(jìn)行VAP發(fā)生原因調(diào)查并采取護(hù)理干預(yù)，報道如下。

1 臨床資料

本組96例，均為本院ICU于2010年6月-2012年5月應(yīng)用呼吸機(jī)救治的危重患者，其中男58例，女38例，年齡19-82歲。基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾病29例，急性腦血管病23例，腦外傷18例，嚴(yán)重多發(fā)傷13例，感染性休克6例，心衰5例，糖尿病高滲性昏迷2例。機(jī)械通氣時間介于48h-27天之間。我們對可能誘發(fā)VAP的相關(guān)性高危因素進(jìn)行調(diào)查，并針對性采取護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果：96例患者發(fā)生VAP7例，發(fā)生率7.29%，死亡1例，病死率14.29%，顯著低于文獻(xiàn)資料報道水平（發(fā)生率9.0-24.0%，病死率33.0-71.0%）。

2 VAP原因分析

2.1 黏膜損傷和過度濕化 行氣管切開后，呼吸道分泌物易干燥、結(jié)痂，需滴入生理鹽水或藥物濕化氣道，以免引起呼吸道阻塞，呼吸道分泌物較多時則需及時吸痰。但頻繁吸痰或吸痰動作粗暴以及過度濕化都會造成氣道黏膜損傷繼發(fā)呼吸道感染，而反復(fù)開放氣道進(jìn)行無菌操作不規(guī)范亦會增加感染機(jī)會，導(dǎo)致VAP發(fā)生。

2.2 機(jī)械通氣過長 機(jī)械通氣時，氣管插管及氣管切開后，支氣管與外界相通，無法發(fā)揮下呼吸道對病原體的天然屏障功能，咳嗽反射及纖毛運(yùn)動減弱，如氣管留置時間過長，各種細(xì)菌隨口腔分泌物沿導(dǎo)管流入下呼吸道，誘發(fā)感染。

2.3 誤吸 患者行機(jī)械通氣后，咽、喉部肌肉較前松弛，增加了口腔分泌物誤吸的幾率，而口咽部定植細(xì)菌隨之誤吸入肺部，尤其是嘔吐患者，更易發(fā)生誤吸，引起VAP發(fā)生。

2.4 呼吸道阻塞 患者無力咳痰，易導(dǎo)致痰液積聚于呼吸道內(nèi)；機(jī)械通氣增加了呼吸道水分的蒸發(fā)，若濕化不及時，呼吸道黏膜干燥，分泌物易形成痰痂，易引起呼吸道阻塞，降低了肺的防御功能，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

2.5 管路污染 呼吸機(jī)的濕化器、霧化器及氣路管道的細(xì)菌污染，也是VAP的重要致病因素。管道內(nèi)細(xì)菌隨冷凝水等進(jìn)入下呼吸道，加上長時間機(jī)械通氣可引起氣道防御功能下降，及氣囊周圍分泌物滯留等原因，導(dǎo)致VAP發(fā)生率增加[2]。

2.6 空氣污染和交叉感染 ICU是急危重癥患者集中的場所，搶救設(shè)備及儀器多，人員流動大，醫(yī)護(hù)人員皮膚及口咽部細(xì)菌移植多，而機(jī)械通氣患者需要經(jīng)常氣管內(nèi)吸痰，飛沫極易到處傳播，使得病室空氣處于重度污染狀態(tài)；醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生落實不嚴(yán)，抗生素及激素的長期應(yīng)用，造成二重感染或進(jìn)行侵入性操作時未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程導(dǎo)致交叉感染等，都可導(dǎo)致患者發(fā)生VAP。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 按需吸痰及濕化氣道 控制呼吸管路的開放次數(shù)和時間，按需有效吸痰。吸痰時先氣管內(nèi)后口鼻腔內(nèi)，以免將口鼻腔內(nèi)的病原菌帶入氣道，盡可能減少插管次數(shù)，每次吸痰時間應(yīng)≤15S。根據(jù)痰液性狀進(jìn)行濕化，濕化液的溫度33℃-35℃，濕度70%-90%為宜。

3.2 做好口腔護(hù)理 口腔護(hù)理每天2-3次，根據(jù)pH值選擇合適的口腔護(hù)理用藥。對長期使用呼吸機(jī)的患者，每周做一次口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選擇合適的口腔用藥。

3.3 嚴(yán)格無菌操作 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，加強(qiáng)落實手衛(wèi)生，接觸患者和操作前后要按七步洗手法洗手，必要時進(jìn)行雙手消毒。

3.4 加強(qiáng)氣道濕化 加強(qiáng)人工氣道的濕化，選擇生理鹽水20ml加α糜蛋白酶4000U，每次2-3ml，間隔1-2h氣道濕化1次，若發(fā)現(xiàn)呼吸道內(nèi)有痰痂形成，則應(yīng)酌加濕化藥量，增加濕化頻率，必要時可霧化吸入。

3.5 加強(qiáng)管路護(hù)理 加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的消毒滅菌，每次呼吸道護(hù)理前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，使用一次性呼吸機(jī)管路。呼吸機(jī)管道使用時間>24h即應(yīng)更換消毒，盡可能減少機(jī)械通氣時間。

3.6 加強(qiáng)環(huán)境管理 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，保持室內(nèi)空氣清新和流通，室溫22℃-24℃，濕度60%-70%為宜。每日進(jìn)行有效空氣消毒，消毒液擦洗床頭桌、床架等，嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，減少空氣流動。

3.7 其他 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，正確使用糖皮質(zhì)激素，抗生素不得濫用，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗生素，積極治療基礎(chǔ)疾病。此外，對機(jī)械通氣患者，應(yīng)盡可能早拔管，是有效降低VAP發(fā)生率的關(guān)鍵。

ICU患者引起VAP的高危因素很多，如呼吸道黏膜損傷、呼吸機(jī)管路污染等。針對VAP高危因素，我們認(rèn)真實施加強(qiáng)呼吸機(jī)管路護(hù)理、加強(qiáng)環(huán)境管理、嚴(yán)格無菌操作等護(hù)理干預(yù)措施，使VAP發(fā)生率及病死率顯著降低，護(hù)理效果滿意。總之，ICU患者行機(jī)械通氣治療期間，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可有效降低VAP發(fā)生率及病死率，提高救治效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝惠清，岳利群.ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理干預(yù)[A].中華護(hù)理學(xué)會全國第6屆重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會議論文匯編[C].2009.

[2] 王曉莉，張建梅，曹君玲.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理[J].中國醫(yī)療前沿，2010，5（19）：74-75.