淺談重癥急性胰腺炎的綜合護理

【摘要】 通過對49例重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）臨床護理問題的分析，總結經驗，以提高對該病護理質量水平，提高療效。方法 選取住院的SAP患者，觀察并記錄護理過程及措施，然后作出分析。結果 治愈26例，病情好轉者15例，其他原因出院4例，無效者2例，死亡2例。 結論重癥急性胰腺炎患者治療成功和降低死亡率的關鍵是給予正確治療方法及高質量的護理。

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎；綜合護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.343 文章編號：1004-7484（2012）-08-2684-02

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）被認為是一種全身性的疾病。在胰腺炎發生發展的過程中，機體的多個器官或系統同時受到不同程度的損傷，是患者死亡的主要原因[1]。SAP發病率近年有上升的趨勢，已由過去的6%-8%上升到15%-17%[2]。本文對49例SAP患者，通過個體化綜合治療，采取不同的護理措施，明顯提高了治愈率。現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 49例SAP患者中，男32例，女17例，年齡21-78歲，平均49.5歲。根據SAP患者入院診斷統計，SAP存在合并癥有：膽石癥患者有15例，肺部感染4例，高血壓三級有5例，膿毒性休克有4例，急性腎功不全3例，多臟器功能衰竭2例，感染性休克1例，

1.2 治療方法 先以內科保守治療為主，常規禁食、持續胃腸減壓、抑制胰酶活性、抗感染治療，早期床旁血濾輔助治療，病情穩定后根據胰腺腹部CT檢查結果，給予空腸內營養，維持有效血容量，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂、解痙止痛、對癥支持治療。

2 結果

治愈26例（治愈率為53.0%）。病情好轉者15例，其他原因出院4例，無效者2例，死亡2例（死亡率為4.08%）。死亡原因：1例為胃癌晚期，另一例為胰頭癌晚期，均應多器官功能障礙綜合癥（MODS）治療無效死亡。

3 護理

3.1 病情觀察 密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及氧飽和度等。監測血常規、血糖、血鈣、血氣分析，血、尿淀粉酶的變化，重點觀察全腹壓痛及反跳痛等腹膜刺激性狀的出現。嚴密觀察患者神志的變化，準確記錄24小時出入量，關注患者有無排便排氣等[3]。

3.2 腸內外營養的護理

3.2.1 腸外營養的護理 SAP患者早期禁食，胃腸減壓期間采用腸外營養維持生命。經股靜脈或頸內靜脈給予輸入PN提供完整的營養。使用過程中給予密切監測血糖，必要時用胰島素，使用脂肪乳時應監測甘油三酯水平，當脂肪消除力受限時，應限制脂肪乳劑的使用。

3.2.2 早期腸內營養的護理 為防止胃腸功能衰竭，在病情許可，根據CT分級標準在C級以內，胰腺水腫控制下，在腸外營養的同時放置鼻空腸營養管或經空腸造瘺管行早期腸內營養，并逐步由腸外營養過渡至完全腸內營養。Q4h用生理鹽水沖管，注人藥物、食物前后均應沖管，保持管道通暢。腸內營養液由稀至濃，先滴人5%葡萄糖氯化鈉，逐漸過渡至瑞素、能全力、瑞代等營養素。輸入量亦由少至多，并注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應。

3.3 CVVH（持續靜脈——靜脈血液濾過）的護理 保持血管通路的順暢①在治療過程中密切觀察生命體征和患者心理動態的變化，及時做好心理護理，根據出入量調節超濾量確保出入量平衡、生命體征的穩定。②在管路扎好以后，先用空針回抽血是否順暢，均無阻力后可連接機器引血，防止肝素遺留影響凝血。③及時處理血濾機報警，根據血濾濾器的顏色及APTT值（活化凝血酶時間）60-90秒和凝血酶時間測定16-22S調整肝素用量，每2—3/h用應急鹽水（0.9%氯化鈉）沖洗一下回血端，一次20—50ml，防止血栓凝結堵塞。同時注意凝血功能。

3.4 經腹膜后腹腔雙套管的護理 在本組病例中有11例SAP患者均合并不同程度的腹腔感染采取腹腔雙套管的沖洗。注意：①保持引流管通暢，根據病情調整負壓，吸引力不易過大，以免損傷內臟組織和血管。②觀察并準確記錄24h引流液的色、質、量。如引流液呈血性，并且是鮮紅色，應考慮血管受腐蝕后的繼發性出血，應立即通知醫生處理，做好緊急手術準備。③嚴格無菌操作，每天更換引流瓶，沖洗液現配現用。④動態監測引流液的胰淀粉酶值，進行細菌培養。⑤引流管周圍皮膚局部應涂鞣酸軟膏，防止胰液腐蝕管周皮膚。

3.5 并發癥的護理

3.5.1 肺部并發癥 急性胰腺炎病人在發病最初2周內死亡的原因常為肺部或腎臟的嚴重并發癥[4]。急性胰腺炎時引起其他各種酶的釋放（如磷脂酶）被認為是發生肺部并發癥的原因，肺部并發癥包括動脈血氧分壓下降，肺不張，胸膜滲液，肺炎，急性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）[4]。本組病例中32例患者均有不同程度肺部并發癥。低氧血癥的治療包括有效的肺部護理如深呼吸與咳嗽，經常更換病人體位，吸氧以促進氧合。注意補液速度防止肺水腫的發生，對于急性呼吸損害的病人給予機械通氣支持。

3.5.2 代謝性并發癥 包括低鈣血癥和高脂血癥，其發生可能與炎癥胰腺周圍的脂肪壞死區域有關。由于應激反應可出現高血糖。另外，胰島細胞的損害可引起血糖升高，低灌流狀態以及無氧代謝的增加可引起代謝性酸中毒。所以對于SAP患者及時給予補鈣，腸內外營養給予低脂液。定時檢測血糖，給予補充胰島素，使空腹血糖控制在10mmol/L以下。

3.5.3 胃腸道并發癥 包括胰腺假性囊腫，胰腺膿腫和急性消化道出血。

3.6 心理護理 病人病情危重，治療病程長，治療費用較高，患者有腹痛、腹脹、胸悶、呼吸急促等癥狀，還存在恐懼感和頻死感。①真誠微笑的接待病人，以增加患者的安全感，提高治病的信心和病人的依從性。②多與患者溝通早期了解病人的心理動態，及時解除心理問題，一起調動患者的積極健康情緒，使患者增加戰勝病魔的信心和機體免疫力。

4 討論

重癥急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點。發病急、變化快、病情兇險、并發癥多，要求護理人員具有高度的責任心、扎實的理論知識和熟練的操作能力，護理人員通過了解疾病的各個時期特點，密切觀察病情的變化，發現病變及時報告醫師及時處理，及時準確執行各種治療措施，了解患者心理變化做好疼痛護理、心理護理，加強健康教育，進行全面營養支持等，實現個體化治療結合整體護理，提高了治愈率，降低病死率，提高治療效果，促進疾病康復。

參考文獻

[1] 趙玉沛.胰腺病學.北京：人民衛生出版社，2007，10：340.

[2] 羅水瓊.20例重癥急性胰腺炎的護理體會[J].中國醫學前沿，2008，3（6）：128.

[3] 張應梅，李海蘭.重癥患者急性期不同腸外營養策略的護理[J].國際護理學雜志，2011，30（1）：72.

[4] 楊麗麗，等.急重癥護理學.北京：人民衛生出版社，2009，2：306.