控制性降壓與腦保護用于神經外科手術的護理

【摘要】 神經外科手術時間長，出血多，危險性大。應用控制性降壓與腦保護，能減少手術中失血和輸血，降低顱內壓，減輕術后腦水腫，加強術前、術中的護理配合，有利于控制性降壓及腦保護的順利實施，更有利于減少術后并發癥，降低死亡率。

【關鍵詞】 控制性降壓；腦保護；神經外科；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.334 文章編號：1004-7484（2012）-08-2677-02

神經外科手術操作精細，術野小，出血多，要求術野清楚。為了減少手術中的失血量和輸血量，最大限度地減少滲血，以保證術野清晰。我們將控制性降壓與腦保護聯合應用于神經外科手術中，并取得了滿意的效果。本文就本院實施控制性降壓與腦保護病員的術中護理配合報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA I-II級的擇期顱腦手術病人36例，其中男20例，女16例。年齡20-65歲（41.27±1.65y），體重64.10±11.09kg。其中小腦及后顱內占位10例，鞍區及腦室占位3例，顱頂及顳部等腦內占位14例，腦動脈瘤4例，腦動脈畸形5例。所有患者，術前檢查無心、肺、肝、腎功能及凝血機制障礙。將病人隨機分為兩組，每組18例，A組為對照組，未實施控制性降壓與腦保護，B組為控制性降壓與腦保護組。

1.2 麻醉方法 全麻氣管插管。

1.3 藥物配制與降壓 硝普鈉50mg加入5%葡萄糖500ml，配制成每毫升含硝普鈉100ug溶液，靜脈泵入，并用錫鉑紙遮光。在打開腦膜時靜脈泵入0.01%-0.5%硝普鈉液，維持MAP8.00-9.33Kpa。摘除瘤體后減慢降壓藥泵速，使血壓在30min內緩慢恢復至正常。硝普鈉用量3-35mg，維持降壓的硝普鈉泵速為0.82-3.2ug/min/kg，降壓時間為50-230min，為確保安全，2.5h內用藥量不超過1mg/kg。

1.4 腦保護措施 將上身抬高10-20°，手術開始后快速滴入20%甘露醇0.5g/kg，靜脈推注地塞米松1mg/kg或速尿20-40mg，嚴格控制輸入液體量。

1.5 統計學資料 采用t檢驗。

2 結果

兩組病人手術前后血壓、心率變化無顯著性差異，實施控制性降壓后，B組病人的平均出血量比A組顯著減少（P>0.01）；且術中補液量、輸庫血量明顯少于A組（P<0.01），見表1。控制性降壓是減少手術失血和輸血的最有效方法。實施腦保護措施，能降低顱內壓，緩沖腦組織回位，減輕術后腦水腫，且具有清除羥自由基的作用。甘露醇治療顱內壓增高，其作用機制是通過滲透性脫水而減少腦組織的水含量。在改善微循環的同時也促進了組織水平的氧轉運，最終使腦動脈血管反射性收縮，從而減少腦血流量，降低顱內壓。清除羥自由基的作用，抑制脂質過氧化的作用，從而防止半暗帶區組織不可逆性損傷，減輕神經功能損害。術后有1例病人因再發出血，并發腦疝而死亡。

3 護理

3.1 控制性降壓與腦保護前的護理

3.1.1 掌握硝普鈉降壓及腦保護的應用方法和注意事項，硝普鈉的水注液不穩定遇光分解，所以配制后應避光3小時，末用完應重新配制。

3.1.2 配肝素鹽水，準備為橈動脈、中心靜脈穿刺用物，配合麻醉醫師穿刺測壓。留置導尿管，監測尿量。

3.1.3 建立兩組輸液通路，一組用于輸液輸血，另一組用于泵入降壓藥。

3.1.4 術前護理應加強心理護理，減少刺激，同時注意觀察病員呼吸、血壓變化，防止因術前使用鎮痛鎮靜劑引起的呼吸抑制，血壓的劇烈變化，應及時報告醫生，采用鎮靜或降壓措施處理。

3.2 控制性降壓與腦保護時的觀察與護理

3.2.1 控制性降壓從打開腦膜分離瘤體至瘤體切除，MAP控制在8.00-9.33kpa，術中充分供氧，提高吸入氧濃度，根據出血量及時輸血補液，以增加腦組織對氧的攝取效能，以防腦缺血缺氧等代謝并發癥。

3.2.2 調節體位，在行控制性降壓時使手術野高于身體其他部位，取抬高頭部10-20°，并根據手術野出血情況隨時進行調節。

3.2.3 施行控制性降壓時，在開始靜脈泵入后5分鐘使血壓達到滿意水平，然后減量維持，最后停用硝普鈉，嚴格掌握硝普鈉泵速，術中密切觀察，保證靜脈輸液通暢。

3.2.4 降壓時應使血壓緩慢下降為宜，切勿驟然降低，最低限度不低于8kpa。降壓的時間應盡量縮短，打開腦膜后才開始降壓，避免低血壓的時間過長，減少并發癥的發生。升壓后注意止血，預防手術后反跳性出血，腎功能損害。

3.2.5 腦保護措施可有效降低顱內壓，使顱骨鉆孔，骨瓣掀開和硬腦膜切開時顱內壓變化幅度減小，減少失血，利于手術操作，嚴格掌握輸入甘露醇的濃度、速度及不良反應，密切觀察尿量，血壓的變化。

3.2.6 嚴密監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）。記錄麻醉前和拔管后20分鐘時SBP、DBP、HR，并根據DBP、HR及CVP變化調整降壓藥泵注速率。

3.3 其他護理要點

3.3.1 保持留置導尿管通暢，防止壓迫，扭曲，觀察記錄尿量，防治低血壓和血容量不足而致腎功能損害。

3.3.2 由于神經外科手術時間長，病人體位安置一定要舒適，防止擦傷、電燒傷、褥瘡等并發癥發生。側臥位時，腋下要墊以軟枕，以免臂叢神經長時間受壓而麻痹。頭部和軀干必須在同一水平面上，頭部過低，可使腦部淤血，增加手術野出血，影響操作。俯臥位時，注意腋腹部受壓影響呼吸。

3.3.3 控制性降壓后的護理很重要，手術結束并不意味著降壓作用完全消失，即使血壓已回升，體位性降壓仍很顯著，因此，術后搬動病人，動作要輕柔，嚴防劇烈改變體位，應取平臥位，防止頭頸部扭曲，以免腦干擺動過大而造成不良后果，注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，嚴密觀察病情，并定期記錄各項生命體征及指標。

3.3.4 加強術后護理，及時補足術中失血量，護理病人直至清醒，反應活躍，通氣良好，面色紅潤，用面罩式鼻導管吸氧，并密切觀察尿液變化，預防腎功能不全的發生。

4 小結

腦保護中使用甘露醇，可降低顱內壓，減輕腦水腫，且有清除羥自由基而發揮重要的腦保護作用。硝普鈉對動靜脈血管平滑肌有擴張作用，能明顯降低血壓，減少失血，兩者聯合應用相德益彰。

控制性降壓和腦保護對病人和手術既有有利的一面，也有潛在不利的影響，加強護理諸多環節的配合，可以使控制性降壓和腦保護在術中的應用更順利，更有效，才能極大地降低術后并發癥的發生，才能保障圍術期病人的安全。

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