透析中低血壓的發(fā)生原因分析及護(hù)理

【摘要】 目的 探討血液透析中低血壓發(fā)生的原因和發(fā)生率，從而采取相應(yīng)的緊急處理和護(hù)理對(duì)策，減少透析中低血壓的發(fā)生，改善透析患者的生存質(zhì)量。方法 通過(guò)對(duì)我院2010年3月至2012年3月136例維持性血液透析患者在血液透析中發(fā)生低血壓的原因進(jìn)行分析并采取相應(yīng)的緊急處理和護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 136例透析中低血壓患者經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救及相應(yīng)的護(hù)理，無(wú)1例死亡。結(jié)論 透析中低血壓的發(fā)生是多種因素終合作用的結(jié)果，透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多是發(fā)生低血壓的重要因素，控制體重增長(zhǎng)；采用低溫透析、高-低鈉加低溫透析等根據(jù)具體病情采用相應(yīng)護(hù)理措施，關(guān)注高危人群，可以減少低血壓的發(fā)生率、達(dá)到預(yù)定的透析目的，從而延長(zhǎng)患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；低血壓；護(hù)理；低溫透析；高-低鈉、低溫透析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.331 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-08-2675-02

血液透析（HD）是搶救急性腎功能衰竭危重患者的重要手段，同時(shí)也是慢性腎功能衰竭患者維持生命，提高生存質(zhì)量的重要保障。低血壓是透析中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)25-50%[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年3月-2012年3月收治的136例血液透析患者，共進(jìn)行16850例次血液透析中，發(fā)生低血壓35例（523例次），其中男95例，女41例，年齡18-78歲，平均年齡48歲；透析時(shí)間最短1個(gè)月，最長(zhǎng)9年；其中慢性腎炎112例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病3例，多囊腎4例，痛風(fēng)3例，系統(tǒng)紅斑性狼瘡1例，其它原因所致慢性腎衰竭5例。

1.2 透析方法 采用日機(jī)裝DBB-27、透析機(jī)碳酸氫鹽透析液，透析膜為血仿膜，透析器的面積為1.5-1.8㎡，血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min，溫度35.5-36.5℃，鈉離子濃度為135-150mmol/L，透析2-3次/周，4h/次，血管通路為內(nèi)瘺或深靜脈置管。

1.3 透析中低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在血液透析中平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg（4KPa）以上，或收縮壓降至90mmHg（12KPa）以下，則可認(rèn)為發(fā)生了低血壓[2]。

1.4 透析中低血壓的臨床表現(xiàn) 低血壓輕者表現(xiàn)為頭昏、眼花、全身發(fā)熱感、出汗、打哈欠、腰痛、便意等；重者表現(xiàn)為面色蒼白、嘔吐、心律失常、抽蓄、意識(shí)喪失、大小便失禁，甚至心跳停止。

2 低血壓的常見(jiàn)原因

2.1 血容量不足 主要與下列因素有關(guān)：①有效循環(huán)血量減少：這是最常見(jiàn)的原因，常見(jiàn)于患者因經(jīng)濟(jì)原因不能規(guī)律透析，飲食控制不理想，透析間期體重增加超過(guò)干體重的5.0%以上，在有限的時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)大，易出現(xiàn)低血壓。可分為早期和中后期。②血漿滲透壓的改變：透析過(guò)程中，隨著代謝產(chǎn)物的排出，血漿滲透壓迅速下降，使得水分向組織或細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，導(dǎo)致有效血容量不足。③機(jī)器超濾控制系統(tǒng)故障，導(dǎo)致超濾量多余目標(biāo)設(shè)定值。④超濾過(guò)快：超濾率大于毛細(xì)血管再充盈。臨床上常見(jiàn)有三種類(lèi)型：急性低血壓在透析過(guò)程中收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的25，舒張壓≤60mmHg，伴有相應(yīng)的癥狀發(fā)生率為20%-40%多余開(kāi)始透析2小時(shí)后出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、耳鳴、出汗、打哈欠、心率加快、嚴(yán)重者可有呼吸困難，肌肉痙攣甚至一過(guò)性意識(shí)喪失；復(fù)發(fā)性低血壓在透析過(guò)程中收縮壓<90mmmHg或收縮壓降幅≥20mmHg，可無(wú)自覺(jué)癥狀；慢性持續(xù)性低血壓常見(jiàn)于多年的患者，透析前收縮壓通常不超過(guò)100mmHg發(fā)生率為5%-10%，這類(lèi)患者透析過(guò)程中對(duì)脫水耐受性差，往往容易發(fā)生低血壓。

2.2 自主神經(jīng)功能障礙 尿毒癥患者常有自主神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為血管壓力感受器和交感神經(jīng)末梢功能障礙，對(duì)血管加壓物質(zhì)如去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ等物質(zhì)反應(yīng)低下。

2.3 心功能低下 透析患者中有不少患者有潛在器質(zhì)性心臟病。有70%的透析患者存在心功能異常[3]。

2.4 內(nèi)毒素 透析用水或透析液細(xì)菌數(shù)以及內(nèi)毒素超標(biāo)（細(xì)菌數(shù)>50Cfu/ml），熱源物>2Eu/ml），內(nèi)毒素通過(guò)透析膜進(jìn)入血液，使血管擴(kuò)張，血壓下降。

2.5 透析液的原因 透析液的溫度和鈉離子濃度。有實(shí)驗(yàn)表明，低溫透析能夠維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者透析的耐受性[4]。低溫透析還有利于提高超濾量，不影響透析充分性[5]。

2.6 過(guò)敏引起的低血壓：如患者對(duì)新透析器或某些藥物過(guò)敏。

2.7 醋酸鹽不耐受 醋酸有擴(kuò)張血管、抑制心肌收縮力作用，產(chǎn)生低血壓。同時(shí)，醋酸鹽代謝可引起低氧血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。此外，醋酸鹽可引起白細(xì)胞介素I﹙IL-I﹚的產(chǎn)生，使血管擴(kuò)張血壓下降。

2.8 其它因素致血壓過(guò)低 如重度貧血；營(yíng)養(yǎng)不良；透析中滲血、漏血；透析器及透析管路堵塞；透析器膜的生物相容性等。

3 透析中低血壓的緊急處理

3.1 患者應(yīng)馬上取去枕平臥、頭低位，有嘔吐者予以頭偏向一邊，以保持呼吸道通暢。

3.2 立即停止超濾，調(diào)節(jié)血流量至80-100ml/min。

3.3 快速泵前輸入生理鹽水100-200ml或靜脈推注50%GS針60-100ml，直到血壓恢復(fù)。

3.4 予以保暖、吸氧、觀察病情變化。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 加強(qiáng)健康教育 進(jìn)行有效的溝通，使患者了解疾病和血液透析治療的相關(guān)知識(shí)，消除緊張情緒，同時(shí)可鼓勵(lì)患者開(kāi)展相互間的交流，通過(guò)交流以達(dá)到啟發(fā)和疏導(dǎo)的作用，使患者能積極配合治療和護(hù)理。

4.2 避免有效血容量急劇下降 一次透析超濾不宜過(guò)多過(guò)快，應(yīng)根據(jù)患者血壓和透析間期體重增長(zhǎng)情況正確設(shè)定目標(biāo)超濾量。

在透析全程利用血容量監(jiān)測(cè)裝置進(jìn)行監(jiān)控，可有效防止容量性低血壓的發(fā)生。對(duì)于多臟器功能衰竭的重癥患者，在行CRRT療法時(shí)，為了避免體外血液循環(huán)建立后，導(dǎo)致血容量驟然下降而引起低血壓，上機(jī)前應(yīng)以生理鹽水替換含有肝素的循環(huán)預(yù)充液，然后不排放預(yù)充液，同時(shí)連接動(dòng)、靜脈血管通道，直接進(jìn)入治療程序。

4.3 有條件者應(yīng)用血容量監(jiān)測(cè)裝置準(zhǔn)確地制定出患者的干體重。

4.4 維持血漿滲透壓 對(duì)于透析中經(jīng)常性發(fā)生低血壓的患者，在透析開(kāi)始的前兩個(gè)小時(shí)，提高透析液鈉濃度至140-142mmol/L，然后逐漸降低鈉濃度至與血清鈉濃度相等；有條件者，在透析中給予靜脈輸入白蛋白；必要時(shí)也可采用序貫透析或血液濾過(guò)等方法，以減少溶質(zhì)清除過(guò)快引起的低滲透壓[6]。

4.5 改善心功能 積極治療心血管疾病如冠心病、心包炎和心律失常等并給予氧氣吸入。

4.6 調(diào)節(jié)鈉濃度，降低透析液溫度 采用低溫透析，可調(diào)鈉加低溫透析可有效預(yù)防低血壓的發(fā)生[7]。

4.7 選用生物相容性好的透析器，用生物相容性好的透析膜 如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少、腎素活性降低、心排血量減少、外周小動(dòng)脈平均壓增高、血壓穩(wěn)定且心功能改善。

4.8 避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。

4.9 密切觀察和監(jiān)測(cè)神志、血壓、脈搏的變化，及早發(fā)現(xiàn)透析中低血壓 對(duì)易發(fā)生低血壓的患者，應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察神志、血壓、脈搏的變化，必要時(shí)15-30min測(cè)量一次血壓，以盡早發(fā)現(xiàn)血壓下降、頭暈耳鳴、視物模糊、面色蒼白、出汗、煩躁不安、打哈欠、胸部不適、惡心嘔吐、心跳加快、肢體痙攣、腹痛、便意等先兆癥狀并及時(shí)處理。這就需要血透室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，做好透析過(guò)程中的病情監(jiān)測(cè)。

4.10 飲食指導(dǎo) 膳食治療是血液透析患者的治療基礎(chǔ)。

4.10.1 蛋白質(zhì) 血液透析治療常常導(dǎo)致氨基酸和蛋白質(zhì)的丟失，膳食原則應(yīng)放寬，選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（動(dòng)物蛋白），每周2次透析患者蛋白質(zhì)攝入量按每天每公斤體重1.0-1.2g計(jì)算，每周3次透析患者按每公斤體重1.2-1.5g計(jì)算。還需額外補(bǔ)充必需氨基酸等營(yíng)養(yǎng)素。如魚(yú)、瘦肉、牛奶雞蛋等含必需氨基酸豐富的動(dòng)物蛋白。

4.10.2 限制鈉、鉀攝入 鈉鹽每天攝入1-2g，可以減少口渴的發(fā)生。鉀鹽每天攝入1-2g，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。

4.10.3 限磷補(bǔ)鈣 限制磷的攝入，但不宜盲目補(bǔ)鈣，防止血鈣過(guò)高。

4.10.4 控制水分?jǐn)z入量 飲食上應(yīng)做到“質(zhì)優(yōu)量少”，水分?jǐn)z入應(yīng)“量入為出”使透析間期體重增長(zhǎng)小于1kg/d，或小于干體重的5%[8]，從而避免透析脫水過(guò)多過(guò)快而誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生和血容量驟減引起的低血壓。若口渴，可含小冰塊、薄荷糖或嚼口香糖，以促進(jìn)唾液的分泌。

5 小結(jié)

136例透析患者進(jìn)行的16850例次HD中發(fā)生低血壓35例（523例次），其中對(duì)489例次（93.50﹪）發(fā)生低血壓的原因進(jìn)行分析和總結(jié)并積極采取相應(yīng)的緊急處理和護(hù)理措施后血壓回升可繼續(xù)透析，34例次（6.50﹪）停止透析，無(wú)1例死亡。透析中低血壓的發(fā)生與血容量不足、自主神經(jīng)功能障礙、心功能低下、透析用水內(nèi)毒素超標(biāo)、透析液的選擇、透析液溫度、鈉離子濃度、透析器膜的生物相容性、透析中飲食不當(dāng)和服用降壓藥物、重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、透析中滲血、漏血等多種因素有關(guān)，發(fā)生率高，進(jìn)展也快。根據(jù)低血壓的發(fā)生原因采取相應(yīng)的緊急處理和護(hù)理措施。

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