重型顱腦損傷病人的護理體會

【摘要】 提高重型顱腦損傷病人的治愈率，降低并發癥的發病率、致殘率和病死率；根據患者的病情，采取相應的護理措施，減少并發癥的發生。

【關鍵詞】 顱腦損傷；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.304 文章編號：1004-7484（2012）-08-2653-01

重型顱腦損傷是神經外科常見的急癥，其特點是病情危重，而且復雜多變、并發癥多、病死率高。因此細致、及時而準確的護理對重型顱腦損傷患者的救治和恢復有極其重要的意義，在日常工作中認真觀察，準確判斷，細心的護理，才能及時發現病情變化，為搶救成功提供依據與贏得時間。2010年6月-2011年6月我神經外科共收治重型顱腦損傷患者252例，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組252例重型顱腦損傷患者，男184例，女68例，年齡10-75歲，平均年齡35歲。其中開放性顱腦損傷98例，顱內血腫86例，硬膜外血腫（硬膜下血腫）56例，腦干損傷12例。采取相應的治療護理措施后，臨床治愈125例，好轉82例，未愈20例，死亡25例。

2 護理措施

2.1 病情觀察

2.1.1 意識 觀察意識的變化是神經外科病人最主要的病情觀察方法，重型顱腦損傷病人傷后均有不同程度的意識障礙，可通過語言刺激，即定時喚醒患者，做簡單的對話，如無反應，則進一步與疼痛刺激，即手捏胸大肌外側緣、針刺、壓迫眼上神經等，觀察患者的反應，從而作出判斷。

2.1.2 瞳孔 瞳孔改變是神經外科患者的重要特征，其變化可因動眼神經以及腦干部位損傷、顱內壓變化而引起，對雙側瞳孔對光反射，瞳孔大小，對稱性，是否等大這幾方面進行觀察，對判斷病情和及時發現顱內壓增高現象及腦疝發生都非常重要。

2.1.2.1 正常人瞳孔大致為3mm-4mm，小于2mm為縮小，大于4mm為散大，初生兒和幼兒瞳孔比成人小，青春期瞳孔最大，老人和腦動脈硬化的病人瞳孔相對較小，兩側等大，同圓，對光反射靈敏。

2.1.2.2 異常瞳孔的觀察

2.1.2.2.1 腦疝早期 瞳孔略縮小，但時間很短，很難觀察到，繼之患側瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側正常。

2.1.2.2.2 腦疝中期 患側瞳孔散大，眼球固定，對側瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失。

2.1.2.2.3 腦疝晚期 患者雙側有瞳孔散大，眼球固定，對光反射消失。

2.1.2.2.4 瞳孔時大時小，雙側交替變化，對光反射消失，并伴有眼球歪斜時，提示有中腦受損。

2.1.2.2.5 若雙側瞳孔極度縮小，對光反射消失，并伴有中樞性高熱時為橋腦損傷。

2.1.2.2.6 當眼神經損傷時，患者瞳孔散大，直接和間接反射均消失，眼外傷時，可出現外傷性散瞳，病人視力和眼球運動完全正常，只是瞳孔直接和間接反射消失。需要強調的是，雙側瞳孔的對比及動態觀察較一次單側的觀察更有意義，但同時，如患者服用鎮靜藥物或全麻未醒時，可表現為雙側瞳孔縮小，應加以鑒別。

2.1.3 生命體征 對于生命體征的監測，我們采用持續心電監護的方法。腦損傷時，患者出現意識障礙、面色蒼白、四肢松軟等一過性表現，并伴有呼吸、脈搏減弱、節律紊亂、血壓下降，經數分鐘后漸恢復，若傷后呼吸、脈搏、血壓紊亂，時間延長且無恢復跡象，表明腦干有較嚴重的損傷；若傷后生命體征正常后出現血壓升高，脈壓加大，呼吸、脈搏變慢時，說明有進行性顱內壓增高，提示顱內有繼發性血腫；若患者早期出現休克，除嬰幼兒外，應考慮身體其他部分合并創傷性出血。

2.1.4 肢體活動和肌張力觀察 患者有無肢體抽搐、偏癱、有無肌張力增高或減低。通過語言溝通看肢體活動情況，或通過疼痛刺激來判斷患者的肌力和肌張力。

2.1.5 水、電解質紊亂 重型顱腦損傷患者，由于中樞神經系統受損，影響了神經內分泌調節，導致腎臟排泄功能紊亂，常致明顯的水、電解質代謝紊亂，如尿崩癥、高鈉或低鈉綜合征。另外，由于采用強力脫水、激素、氣管切開等措施，也在一定程度上加重了水、鹽代謝的失衡。

2.2 護理

2.2.1 體位及皮膚護理 病人病情不穩定或隨時有嘔吐者采取平臥頭偏向健側，病情穩定后，將頭部抬高15-30度，以利靜脈回流，降低顱內壓。對去骨瓣減壓者避免骨窗處受壓，如小腦、腦干腫脹和后顱手術者，宜取側俯臥位，防止腦干和枕部受壓，引起枕部受壓，引起枕骨大孔疝。每2h翻身1次，并按摩皮膚受壓處，同時保持床單平整、干燥，使用氣墊床，防止發生壓瘡。

2.2.2 加強呼吸道護理

2.2.2.1 及時徹底清除口鼻腔及呼吸道分泌物、嘔吐物和血液。

2.2.2.2 給氧 重型顱腦損傷均有不同程度的腦缺氧，應確保有效的腦供氧，一般氧濃度在30%-50%，保持血氧飽和度90%以上。

2.2.2.3 加強口腔及氣管切開的護理

2.2.2.3.1 口腔護理 昏迷病人往往張口呼吸，口腔黏膜干燥，唾液腺及口腔黏膜易發生感染。每日用0.9%生理鹽水棉球擦洗口腔2-4次，或應用噴霧型口腔涑口液，每日4-5次。

2.2.2.3.2 氣管切開病人的的護理 每日更換內套管1-2次，清洗后行高壓滅菌。內套管與外套管分離時間不可過長（以不超過30分鐘為宜），以免痰液粘稠，阻塞氣道，影響通氣。放置內套管前應將外套管內痰液吸凈。氣管切口處的敷料應每日更換一次（按外科換藥法），若分泌物多或潮濕時應隨時更換。氣管切開術后24小時內應注意觀察有無出血，皮下氣腫等并發癥的發生。妥善固定外套管，氣管外套管系帶松緊適宜（以能伸進一手指為宜），以防套管滑脫。掌握吸痰時機和吸痰操作技巧，適時吸痰。

2.2.3 脫水治療的護理 用20%甘露醇150-250ml快速靜脈滴注，呋塞米20-40mg靜脈注射，每6-12小時一次，交替使用，或應用甘油果糖注射液250ml靜脈滴注，每日兩次，脫水治療期間應注意記錄24h出入量，腦腫脹高峰期每天控制輸液量1500-2000ml，每天查電解質、尿素氮、肌酐，以了解有無電解質紊亂和腎功能損害。應用甘露醇時要特別注意：因甘露醇對組織刺激性強，若滲入皮下，可致組織壞死，若發現穿刺處皮膚腫脹，應用50%硫酸鎂局部濕敷，并更換另一肢體靜脈穿刺。

2.2.4 加強營養 重型顱腦損傷患者昏迷時間長，不能正常進食，為保證營養的供應，我們常采用腸內營養法。一般于傷后或術后24-48h留置鼻胃管。定時從胃管內灌注勻漿膳、混合奶、要素膳等腸內營養液。每次灌注營養液前應抽取胃液，檢查胃管及消化情況，每次灌注后要注意觀察有無腹脹、腹瀉、便秘、食物返流等，一旦出現不良反映，應對癥處理，并根據血液檢驗調整營養配方。如抽出的胃液為咖啡色或病人排柏油樣便，應停止鼻飼，給予胃腸減壓，應用去甲腎上腺素加冰鹽水洗胃，或云南白藥注入胃內，并嚴密觀察血壓、脈搏及面色的改變，避免發生失血性休克。

2.2.5 預防尿路感染 顱腦損傷病人常因傷后尿失禁或尿潴留而留置尿管，要加強護理，預防尿路感染。嚴格無菌操作，保持引流通暢，保持引流末端低于恥骨聯合，在病情允許時鼓勵其多次飲水，每周更換尿管一次，早期進行膀胱訓練，用0.05%碘伏棉球擦洗尿道外口，每日2-3次。