白內障手術相關綜合征的診斷與治療

【摘要】 在當今世界上，白內障作為一種較為常見的致盲性眼病。它的種類非常之多，一般來說可將其劃分為并發性，青年性，老年性，先天性和后發性等。在目前來看治療取得了較好的效果，主要采用的方法是手術治療。白內障手術相關的幾種特殊臨床綜合征主要包括：①白內障術后無張力瞳孔；②毒性眼前節綜合征；③虹膜松弛綜合征；④囊袋收縮綜合征；⑤囊袋阻滯綜合征。本文就針對其產生的診斷、病因治療及現狀進行綜合性的描述。

【關鍵詞】 白內障手術；綜合征；診斷；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.267 文章編號：1004-7484（2012）-08-2627-02

這幾年來，隨著白內障手術的日益完善，越來越多的白內障患者獲取了較好的視覺質量，但是隨著白內障手術越來越多的開展，白內障手術相關的幾種綜合征主要有：①白內障術后無張力瞳孔；②毒性眼前節綜合征；③虹膜松弛綜合征；囊袋收縮綜合征；④囊袋阻滯綜合征。本文就其產生的診斷、病因治療及現狀進行綜合的描述[1]。

1 白內障術后無張力瞳孔

白內障手術的并發癥，瞳孔呈現無張力的狀態是其中之一，臨床上較少見，并且缺少行之有效的治療方法和技術。可能會發生在白內障人工晶體植入術以及超聲乳化術后或囊外摘除術后。具體其產生的病因不是很詳細，可能與手術中虹膜括約肌損傷、手術方式、虹膜括約肌缺血或麻醉等有關[2]。其臨床特點歸結為白內障術后出現遲發性瞳孔散大，多發生在術后2周之內，瞳孔直徑為4-10mm（平均6mm）。患者對縮瞳劑（1%-4%毛果蕓香堿）及光均無反應，視力良好，一般來說沒有自覺癥狀，偶有畏光情況。盡量在手術中操作輕柔些，保持低眼壓防止造成損傷虹膜括約肌或造成虹膜括約肌缺血的情況，與此同時應減少在手術中使用的藥物對虹膜括約肌造成的影響[3]。術中為了防止虹膜受到損害應該盡量減少器械進入前房的次數。另外，在手術中盡量避免使用對虹膜括約肌有影響的藥物，并且為了防止術后黏彈劑的吸收不完全，手術中盡量吸凈黏彈劑，否則會造成眼壓升高，從而影響供應虹膜動脈的血供，這樣對于預防白內障術后無張力瞳孔的出現非常重要。此病原因尚未完全明確，也有可能是以上各種原因的綜合作用的結果，因為目前仍然缺乏有效的治療手段，所以應以預防為主，需要在臨床中不斷總結經驗，以避免此并發癥的發生[4]。

2 毒性眼前節綜合征

毒性眼前節綜合征（TASS），最常見于白內障手術后，作為眼前節手術的術后并發癥，也是一種眼前節急性非感染性炎癥。我們一般認為，是進入前房的非感染性因素導致術后的無菌性炎癥，包括術中使用的藥物和器械等造成眼內組織的損傷。TASS典型病例主要表現為起病急，眼前節或白內障手術后24-48h內的只局限于眼前節的無菌性炎癥反應，其組織培養或革蘭染色呈陰性，它的特征性主要表現為前房積膿，角膜水腫。目前TASS的診斷依據有：①多見于手術過程順利的眼前節手術后12-24小時；②彌漫性角膜水腫，可伴有輕度睫狀充血；③糖皮質激素治療有效；④玻璃體或房水細菌培養呈陰性；⑤眼后節組織無明顯受累；⑥視物模糊，無明顯疼痛或疼痛較輕，前房有纖維素性滲出或積膿，虹膜萎縮和（或）瞳孔不規則散大。TASS的關鍵是在于預防，一旦發生TASS，應該盡早的應用非甾體類抗炎藥及糖皮質激素局部滴眼[5]。近年來，TASS在眼前節手術中漸漸增多，因此，我們與手術相關的全體人員都應予以高度重視此類嚴重并發癥。

3 虹膜松弛綜合征

白內障虹膜松弛綜合癥（intraoperative floppy-irissyndrome，IFIS）是白內障手術中出現的并發癥之一， 通常發生于白內障手術中，其表現為典型的三聯征：術前散瞳后，術中瞳孔進行性縮小、松軟的虹膜基質隨正常的灌注流量產生浪涌現象、虹膜易從手術主切口或側切口脫出。通常會發生在白內障術前使用α1-腎上腺素能受體阻滯劑的患者，術前對相關病例使用預防性措施能降低發病率。而高血壓、糖尿病等與虹膜松弛綜合征發生關系不是很大[6]。盡管手術切口恰當，虹膜有向切口脫出的傾向。對出現IFIS患者術中使用前房黏彈劑、注射稀釋鹽酸腎上腺素，術中使用虹膜擴張環、虹膜拉鉤等，能基本上阻止虹膜向切口脫出的傾向，瞳孔縮小會得到一定改善，有效減少手術并發癥的發生。要預防囊袋收縮綜合征的發生，首先必須提高術時的操作技能，連續弧形撕囊口應達到直徑5.0-5.5mm，撕囊口小于直徑4mm需要進一步的擴大，連續環形撕囊大小以其邊緣覆蓋人工晶狀體光學部分0.5mm為最佳。無臨床癥狀的囊袋收縮綜合征一般不需要處理[7]。

4 囊袋收縮綜合征

囊袋收縮綜合征是在術中采取連續環形撕囊的方法后出現的一種極其少見的并發癥。在人工晶體被植入囊袋，伴有晶狀體前囊纖維化和后囊膜皺褶、人工晶體偏位、混濁、撕囊區面積縮小的一種綜合征。在晶體前囊下存在的上皮細胞在手術過程當中，經常不能完完全全消除干凈，血—房水屏障的破壞，人工晶體材料術后的炎癥反應的刺激等為其主要原因，因促使其前囊下的上皮細胞被分化成纖維細胞，生長和增殖，分泌出膠原產生纖維化，引起后囊混濁，囊袋收縮。前囊向心性收縮的出現是因為前囊截囊方式是連續環形撕囊，這種力量導致了前囊向心性收縮，形成了囊袋赤道部直徑的縮小和前囊口面積大小的改變。囊袋收縮作為一種臨床特征，是連續環形撕囊的臨床應用以來廣泛存在的，大小適宜的連續環形撕囊在術后前囊機化，它的大小不會發生特別顯著的改變，而且會讓人工晶體與前囊后囊緊緊地貼在一起，不僅能讓人工晶體穩固地在囊袋里面，而且又能有效地預防后發性白內障的產生[8]。因此這種綜合征是其所特有的一種臨床表現，主要起主導作用的是晶體上皮細胞在囊袋收縮中。

5 囊袋阻滯綜合征

囊袋阻滯綜合癥，作為連續環形撕囊、超聲乳化、囊袋內植入人工晶體的并發癥。主要是分術中型、術后早期型、術后遲發型3種，囊袋阻滯綜合征多見連續環形撕囊、囊袋內人工晶體植入術，也有報道開罐式截囊病例。黏彈劑的應用對于白內障手術做出了非常重大貢獻，能有效維持前房的穩定，有利于手術進行，正是由于其液體流變學的特性，造成囊袋內少量殘留[9]。連續環形撕囊的撕囊口略比人工晶體光學部小，其本身也促進人工晶體穩定、居中，但以上兩種因素的相加，使較小的人工晶體光學與撕囊口部前表面貼附，形成了密閉空間，使得囊袋內殘留晶狀體上皮細胞、黏彈劑及其產物形成了高滲透壓，由于滲透壓梯度存在，人工晶體光學部前移，囊袋內壓逐漸升高，跨囊吸水，袋內大量液體積聚，增大了與撕囊口接觸面，向前壓迫虹膜，前房房角變窄，造成后囊混濁、持續性近視漂移和瞳孔阻滯型青光眼等并發癥。其次，使用疏水性人工晶體增加晶體與前囊膜窗口的黏附性，這證實也是囊袋阻滯綜合癥發生的一個危險因素之一。

參考文獻

[1] Hwang IP，Clinch TE，Moshifar M，et al.Decentration of 3-piece versus plate-haptics silicone intraocular lenses[J].J Cataract Refract Srug，1998，24：1505-1508.

[2] 中屠形超.晶體上皮細胞正常生理及其病理改變[J].國外醫學：眼科分冊，1998，22（6）：361-364.

[3] 陳志敏.超聲乳化術后囊袋收縮綜合征臨床分析[J].中國實用眼科雜志，2003，21（1）：44-46.

[4] 梁莉，孫洪洲，王海穎，等.晶狀體囊袋阻滯綜合癥原因探討.眼科研究，2003（21）：193-194.

[5] 張秀萍，郭春溪，邵鐵軍，等.白內障術后囊袋阻滯綜合癥臨床分析.中國實用眼科雜志，2006（24）：1090-1091.

[6] 黃偉，程巖，梅建中.晶狀體超聲乳化術中囊袋阻滯綜合癥的診斷及處理.眼外傷職業眼病雜志，2008（30）：974-975.

[7] 代云海，黃鈺森，謝立信.術后早期晶狀體囊袋阻滯綜合癥分析.眼視光學雜志，2008（10）：225-227.

[8] 超聲乳化白內障手術對剝脫綜合征性青光眼的降眼壓作用.李弘.《中國實用眼科雜志》，2005第8期.

[9] 溫躍春，孫冰，孫勤.超聲乳化白內障吸除術中虹膜松弛綜合征的研究進展.中華眼科雜志，2008，44：1137-1140.