硬性輸尿管鏡氣壓彈道碎石并發癥的原因分析及處理對策

【摘要】 目的 研究分析經尿道硬性輸尿管鏡氣壓彈道碎石術（URL）并發癥原因及處理對策。方法 對28例經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術患者并發癥進行分析。結果 輸尿管下段粘膜襪狀撕脫1例，輸尿管穿孔3例，粘膜下假道形成5例，術后出血（術后血尿持續3天以上）7例，雙J管位置異常6例（其中穿出腎周2例，術后拔管發現雙J管退縮4例），術后感染性休克1例，遠期輸尿管狹窄5例。結論 經尿道輸尿管鏡碎石為輸尿管中下段結石的首選治療方法，熟練的輸尿鏡操作技術，動作輕柔切忌粗暴，術后通暢引流是避

免并發癥的關鍵。

【關鍵詞】 輸尿管鏡；氣壓彈道碎石術；并發癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.265 文章編號：1004-7484（2012）-08-2625-02

自上世紀90年代出現氣壓彈道碎石技術，現已廣泛應用于輸尿管結石的治療[1]。經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石做為輸尿管中下段結石的首治療方法，其有手術創傷小，手術時間短，術后恢復快的優點，在基層醫院已逐漸普及應用。我院2002-2012年應用經尿道硬性輸尿管鏡下氣壓彈道碎石共551例，出現并發癥28例，現就輸尿管氣壓彈道碎石并發癥的原因進行分析，并提出相應的處理對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組輸尿管結石患者28例，男16例，女例12例；單發結石23例，多發結石5例；左側15例，右側11例，雙側2例；年齡22-75歲，平均45歲。其中輸尿管下段結石19例，中段結石6例，上段結石3例?；紓染心I積水，其中重度積水10例；感染發熱患者5例；ESWL后出現輸尿管“石街”1例，并腎積膿4例；結石大小為0.8-2.0cm。

1.2 治療方法 術前均行KUB+IVP及泌尿系CT檢查，有尿路感染及發熱患者均使用抗生素治療。采用Storz F9.5硬性輸尿管鏡、國產氣壓彈道碎石機，國產液壓灌注泵。采取骶管內阻滯麻醉或椎管麻醉?；颊呷☆^高腳低截石位，用等滲沖洗液作灌注液，輸尿管鏡直接進鏡或導絲引導進鏡至輸尿管結石處后，用氣壓彈道碎石桿將其粉碎后，部分碎石可直接沖出到膀胱，不能沖出的結石用異物鉗或套石籃取出，術后常規放置F5或F7號雙J管4-8周。

2 結果

輸尿管下段粘膜襪狀撕脫1例，輸尿管穿孔3例，粘膜下假道形成5例，術后出血（血尿持續3天以上）7例，雙J管位置異常6例（其中雙J管穿出腎周2例，術后拔管發現雙J管退縮4例），術后感染性休克1例，遠期輸尿管狹窄5例。其中輸尿管下段粘膜襪狀撕脫1例行輸尿管膀胱吻合術治愈；輸尿管穿孔3例，1例改開放手術，2例放置雙J管治愈；5例粘膜下假道形成均能找回正道，術后留置雙J管治愈；7例術后出血（血尿持續3天以上）均放置雙J管，術后抗炎止血治愈；2例雙J管穿出腎周于術后當天或次日發現后經膀胱鏡將雙J管近端拔至腎盂治愈，術后4例雙J管退縮均用輸尿管鏡拔管成功；1例感染性休克術后經積極抗感染、抗休克治愈；遠期輸尿管狹窄5例，其中3例放置F7號雙J管引流3個月好轉，2例到上級醫院行輸尿管疤痕鈥激光切除術治愈。

3 討論

輸尿管鏡自1977年Goodman和Lyon報道輸尿管鏡的臨床應用，證明硬鏡可以進入輸尿管，于上世紀90年代在我國得到廣泛的推廣，輸尿管鏡已成為治療上尿路尤其是輸尿管中下段結石和腔內病變的常規技術[2]。硬性輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結石具有微創、創傷小、手術時間短、術后恢復快特點，但畢竟是有創操作，同時由于輸尿管解剖特點、結石引起輸尿管病理改變以及術者操作熟練程度不夠，均可引起并發癥。本組28例并發癥大部分發生在操作不夠熟練的早期，隨著操作熟練程度提高及設備更新，其并發癥逐漸減少。

3.1 輸尿管粘膜襪狀撕脫 這是輸尿管鏡碎石最嚴重并發癥，往往發生在輸尿管狹窄處強行進鏡或退鏡，如合并有病變部位輸尿管損傷則更易發生[3]。用取石籃、取石鉗試圖取出太大的結石，且結石下方有輸尿管病變狹窄時，是輸尿管撕脫的常見原因。本組1例就是用取石籃取較大石時造成的，當時取石有阻力時想松脫籃內結石未果，就稍用力一拉就造成了輸尿管下段粘膜撕脫至膀胱共長約2cm。如術中感覺鏡體有明顯抱緊感時，則不能再冒然進鏡，且鏡體不能長時間處于抱緊狀態，這會造成輸尿管壁水腫致退鏡困難，如退鏡有困難時，可從輸尿管鏡注入利多卡因或吩咐麻醉師加深麻醉或肌松后對松馳輸尿管有一定作用。輸尿管下段粘膜短段撕脫可行輸尿管膀胱吻合術治愈，如中段或上段輸尿管撕脫，修補較為困難，可腸代輸尿管，自體輸尿管移植或腎自體移位[2]，如患側腎功能差，對側腎功能良好，可考慮行患側腎切除術。

3.2 輸尿管穿孔或粘膜下假道形成 輸尿管穿孔或粘膜下假道形成是輸尿管鏡氣壓彈道碎石中較易出現的并發癥，其原因多見于：①無導絲引導下強行進鏡或強行通過輸尿管彎曲處時；②有息肉包裹的結石，因結石與輸尿管壁粘連，在碎石時滲血，視野欠清晰，易損傷輸尿管形成粘膜下假道或穿孔；③初學操作者經驗不足，術者動作粗暴，缺乏耐心；④在炎癥水腫期手術或患者腎功能不全時手術。因此，在操作過程中要求術者動作輕柔，切忌粗暴，有足夠耐心；同時術者應熟悉輸尿管正常解剖，遇到管口狹窄、彎曲等異常時可適當擴張、導絲引導下直視進鏡[4]，在輸尿管迂曲較大的情況下必須在導絲引導下緩慢進鏡，否則會導致輸尿管粘膜的損傷甚至穿孔[5]；在碎石時一定要保證視野清晰，如有滲血影響視野時可適當加大灌注泵的流量，切忌盲目碎石；最好避免炎癥水腫期及腎功能未改善時進行手術。如發生粘膜下假道形成及小穿孔可找回正道，留置雙J管通暢引流多可治愈；如穿孔較大，外滲液體較多，最好改開放手術修補輸尿管及后腹腔引流。本組輸尿管穿孔3例均由于輸尿管扭曲、處理有息肉包裹的結石引起。

3.3 出血 大多數患者術中或術后有輕微血尿是正?，F象，無需特殊處理。如出血較多多見于炎癥期或腎功能不全時手術患者，同時見于反復進鏡取石損傷輸尿管，或鉗夾輸尿管息肉時引起。大出血較少見，多見于損傷腎臟或輸尿管穿孔損傷后腹腔大血管引起。大出血需盡快開放手術探查止血，一般的出血經雙J管引流，止血抗炎可治愈，本組無大出血病例。

3.4 雙J管位置異常 多是由于術中雙J管放置不當及術后過度活動等引起。本組有2例雙J管穿出腎周，是由于用斑馬導絲硬端推放雙J管，邊推過退鏡，推管速度快于退鏡速度致穿出腎周。后來通過直視下推管至腎盂后，先將導絲拔出約2cm，讓雙J管近端卷起，再邊推過退鏡?；蛳确胖冒唏R導絲軟端至腎盂，完全退鏡后再進鏡至膀胱觀察，順著斑馬導絲從體外將雙J管推到腎盂。這就避免了雙J管穿出腎周情況。術后雙J管退縮至輸尿管，是由于術中放置雙J管時留在膀胱過短，加上術后過度活動引起，術中放置雙J管最少一圈可明顯減少此情況發生。本組2例雙J管穿出腎周于術后當天或次日發現后經膀胱鏡將雙J管近端拔至腎盂治愈，術后4例雙J管退縮均用輸尿管鏡拔管成功。

3.5 術后感染 術前有感染的患者，因術后通暢引流部分患者感染可明顯好轉。術后感染多見于術前感染明顯，手術時間長，手術時水壓過高，導致感染性尿液反滲入腎內，毒素吸收所致[6]。有感染患者術前抗感染，術中保持低灌注壓，盡量縮短手術時間，術后加強抗感染可有效預防術后感染發生。本組1例感染性休克術后經積極抗感染、抗休克治愈。

3.6 遠期輸尿管狹窄 多發生于術后拔雙J管后，患者出現患側腰脹不適，復查發現患側腎積水加重。如術前合并有輸尿管息肉的，術中出現輸尿管損傷的，術后出現狹窄可能性更大。本組患者3例放置F7號雙J管引流3個月好轉，2例到上級醫上院行輸尿管疤痕鈥激光切除術治愈。

經尿道輸尿管鏡碎石做為輸尿管中下段結石的首選治療方法，熟練的輸尿鏡操作技術，動作輕柔切忌粗暴，術后通暢引流是避免、減少并發癥的關鍵。

參考文獻

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