經陰道超聲診斷及治療孕囊型疤痕妊娠

【摘要】 目的 總結子宮前壁下段剖宮產術后孕囊型疤痕妊娠早期的超聲圖像特征及追蹤其治療的經過及結局，為臨床提供診斷依據并探討治療方法。方法 本次實驗活動選擇2007年07月份至2010年09月份在我院就診治療的剖宮產后孕囊型疤痕妊娠患者，共計5例的原始病歷資料為分析依據。通過對5例剖宮產后孕囊型疤痕妊娠患者進行門診情況觀察，對患者的主要癥狀進行統計，并按照醫囑對患者進行檢查，通過檢測結果，為下一步治療提供有價值的根據。治療中采用的超聲儀器為飛利浦公司的HD11XE彩超儀，進行常規陰道超聲檢查，細致觀察妊娠囊與子宮體及子宮頸的位置關系，以及血流分布情況。結果 5例孕囊型病例。其超聲圖像特征為：宮腔及宮頸管內未探及孕囊；孕囊位于既往剖宮產疤痕處；孕囊與膀胱之間的肌層變薄或連續性中斷，局部血流豐富。對比觀察5例，追蹤在治療過程中聲像圖及血流變化、臨床結局。其中3例行清宮術，1例清宮后保守治療成功，2例清宮后大出血切除子宮；2例行超聲介入治療，均治療成功。結論 經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產后孕囊型疤痕妊娠能夠作出可靠的定位定性診斷；經陰道超聲介入治療可有效殺死早期妊娠胚胎，未見明顯副反應，是一種比較安全、有效的保守治療方法。

【關鍵詞】 經陰道彩超；疤痕妊娠；介入治療；HD11XE彩超儀；常規陰道超聲檢查

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.260 文章編號：1004-7484（2012）-08-2621-02

剖宮產術后疤痕處妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，臨床較少見，但近年來，隨著剖宮產率的增高，也有增多的趨勢。隨著妊娠的發展，絨毛可與子宮肌層粘連、植入、穿透導致子宮破裂和腹腔內大出血；且疤痕妊娠常被誤診為不全流產或難免流產而行清宮手術，手術過程中常發生大出血而危及病人生命，甚至由于止血困難行子宮切除術，使婦女失去生育能力。隨著對剖宮產術后疤痕處妊娠認識的提高，陰道超聲及經陰道彩色多普勒超聲的普及，剖宮產術后疤痕處妊娠能夠早期診斷，本文旨在通過回顧我院收治的5例剖宮產疤痕妊娠的超聲影像和超聲介入治療，為臨床提供可行的診斷依據和治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月-2010月9月在我院門診經彩色多普勒超聲擬診為剖宮產疤痕處妊娠（CSP）的病例中選擇5例資料完整的病例，均在我院治療。利用資料回顧分析法對這5例剖宮產疤痕處妊娠患者的臨床超聲檢測效果以及情況進行分析。在這5例患者中，其中患者年齡在26歲至34歲之間，患者的身體重量在49千克至69千克之間。

1.2 檢測方法 通過對5例剖宮產疤痕處妊娠患者進行門診觀察，按照醫囑對5例患者進行相應的常規檢查以及彩色超聲檢測。5例尿HCG均為陽性，不規則陰道流血2例，無明顯癥狀2例，誤診宮內孕清宮術后出血而確診為剖宮產術后疤痕處妊娠1例。儀器采用飛利浦公司的HD11XE彩超儀，使用陰道探頭頻率4-8MHz。5例均進行常規陰道超聲檢查，細致觀察妊娠囊與子宮體及子宮頸的位置關系，以及血流分布情況，其中4例均為首次檢查確診疤痕妊娠，1例為陰道不規出血誤診為流產，孕囊位置下移，后期復診時因高度懷疑疤痕妊娠翻看之前檢查存圖修正診斷。其中2例進行超聲引導下抽吸孕囊液并注射MTX，追蹤在治療過程中聲像圖及血流變化、臨床結局及病理結果。

2 結果

我們根據5例剖宮產疤痕處妊娠患者進行常規檢測以及彩色超聲檢查，對剖宮產術后孕囊型疤痕妊娠的診斷展開了系統的分析，主要得出以下的結果：5例宮腔內均未見妊娠囊，子宮頸回聲正常，內口關閉，子宮前壁下段宮頸內口上方肌層連續性中斷呈楔形凹陷或變薄，此處見孕囊。彩色血流成像在妊娠囊滋養層周邊及包塊內見較豐富血流信號顯示。1例誤診為宮內孕而行清宮術導致術后出血，保守治療無效而行子宮全切除術，病理結果為：子宮左前壁疤痕妊娠；2例B超提示胚胎存活，住院后行殺胚治療，經藥物肌肉注射MTX后hCG持續上升，行B超引導下經陰道孕囊穿刺術，抽吸孕囊液后將藥物直接注射到孕囊處以提高藥物濃度，復查血HCG定量下降，B超示子宮大小正常，子宮下段肌壁回聲不均勻，后出院隨訪好轉。

3 討論

近年來隨著剖宮產率的增加，子宮下段剖宮產手術疤痕部位妊娠陸續有文獻報道，且該病發病率有上升趨勢。如果妊娠早期絨毛植入子宮體部肌層，人流術時子宮收縮可有效止血；若絨毛植入疤痕處，由于缺乏肌纖維，加之剖宮產術后手術瘢痕不能收縮或收縮不良，則不能有效止血。特別是有剖宮產史的婦女發生植入性胎盤的風險是無剖宮產史的35倍。由于臨床對此病認識不足，峽部的改變在妊娠早期臨床難以發現，導致早期診斷較困難，往往易誤診為先兆流產或不全流產而行藥流術、人流術或清宮術，處理不當或搶救不力，可危及患者生命或喪失生育功能。隨著臨床對該病的認知，超聲診斷子宮下段疤痕妊娠技術已大大提高，故有剖宮產史、停經后陰道不規則出血和人流術中大出血是疤痕妊娠的臨床特點。在超聲進行早孕診斷時，凡有剖宮產史且孕囊位置較低者、停經后陰道不規則出血者均應警惕疤痕妊娠可能，應詳細檢查孕囊與剖宮產疤痕關系，并行彩超觀察孕囊著床處血供是否來自前壁疤痕處。超聲不僅可較清楚顯示子宮下段疤痕妊娠孕囊著床部位、形態大小、估測孕周等，彩色多普勒超聲還可通過血流動力學變化，提示是否存在病灶浸潤子宮前壁肌層，以及距子宮漿膜層厚度，從而為臨床選擇治療方法提供較可靠的影像學保障。

一旦確認，疤痕妊娠應盡早處理，在其未發生流產時，經陰道超聲引導下行孕囊液抽吸并注射MTX，療效良好，確實為一可行治療方法。

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