拔牙治療急性局限型智齒冠周炎的療效觀察

【摘要】 目的 觀察急性局限型智齒冠周炎通過拔牙治療后的臨床療效，探討急性炎癥期拔牙的臨床可行性。方法 收集2011年2月-2012年5月因急性局限型智齒冠周炎就診于北京大學口腔醫院急診科，并行拔除智齒治療的患者143例，分別于拔牙前、拔牙后5-8小時、拔牙后24小時和拔牙后3天記錄其視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，比較各時間點的VAS變化，評判拔牙對緩解智齒冠周炎疼痛的療效。結果 急性智齒冠周炎經拔牙治療后無一例出現感染擴散，術后疼痛緩解明顯，差異具有極顯著性（p<0.001）。并非所有病例術后需常規使用抗生素。結論 拔牙治療急性局限型智齒冠周炎能有效緩解疼痛、縮短療程、安全可行。

【關鍵詞】 智齒冠周炎；拔牙；視覺模擬評分法（VAS）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.255 文章編號：1004-7484（2012）-08-2617-02

智齒冠周炎是口腔急診的常見病、多發病。急性智齒冠周炎是智齒在萌出不全或阻生時引起的牙冠周圍軟組織的炎癥，一般以疼痛為首要癥狀，常見于青壯年，尤以18-30歲多見，對患者的學習、工作和生活產生很大影響。由于顧慮炎癥期拔牙會造成感染擴散，目前對急性智齒冠周炎多主張先局部沖洗上藥并全身使用抗生素，待急性炎癥期過后再行拔牙的治療方法[1]。近年來，由于抗生素的使用，陸續有學者開始嘗試在急性炎癥期拔除患牙[2]，相較前者，此方法能縮短冠周炎的療程和就診次數。本研究對143例急性炎癥期阻生智齒行拔牙治療，并觀察其療效，以期探討急性炎癥期拔牙在臨床實踐中的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2011年2月-2012年5月因急性局限型智齒冠周炎到北京大學口腔醫院急診科診就診，并接受拔除病源智齒治療的患者143例。

1.2 納入標準 ①急性局限型智齒冠周炎，僅有智齒周圍局部腫痛，未繼發頜面部間隙感染。②患者全身健康狀況良好、無基礎性疾病，無發熱等全身癥狀。③下頜智齒冠周炎開口度在2指以上，上頜智齒冠周炎開口度在1指以上。④垂直阻生、頰舌向阻生或輕度遠中阻生，拔除難度較小者。

1.3 排除標準 患者有全身其他基礎性疾病，女性患者在經期、妊娠期、哺乳期排除在外。

1.4 治療方法 以4%阿替卡因腎上腺素注射液1-1.7ml，在下頜智齒行翼下頜傳導阻滯麻醉，或在上頜智齒行頰腭側浸潤麻醉后，用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗牙齦盲袋。如牙齦覆蓋較多牙冠則先行齦袋切開。然后采用挺出+鉗拔法拔除阻生智齒。切口較大或出血較多時可適當縫合減小創面，注意勿嚴密縫合，拔牙創內置碘仿海綿，術后5-7天拆線。拔牙術后根據患者全身狀況、局部腫脹程度、發病時間、已用抗生素時間以及拔牙的復雜程度，權衡術后是否使用抗生素。選用抗生素時一般首選青霉素或頭孢類，青霉素過敏者選用大環內酯類、磺胺類或喹諾酮類，腫脹范圍大感染較重者可加用甲硝唑。本研究中的所有治療操作均由筆者一人完成。

1.5 療效評定 術前向患者介紹視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS），教會患者使用視覺模擬量表評價疼痛的嚴重程度，并記錄患者急性智齒冠周炎來診當時的VAS疼痛評分。之后分別在患者拔牙術后當晚即約術后5-8小時、術后24小時進行電話回訪、術后3天約患者復診，讓患者用視覺模擬評分法評價回訪和復診當時的VAS疼痛評分。

1.6 統計學分析 使用雙平行數據錄入方法并核對。計量資料用χ±s表示，用SPSS13.0統計軟件分析四個時間點的VAS評分變化。正態分布資料間的相關性采用pearson檢驗；術后三個時間點的VAS值與來診當時VAS分別行配對T檢驗。

2 結果

在143例急性局限型支持冠周炎中，上頜智齒15例（10.5%），下頜智齒128例（89.5%）；男性57例（39.9%），女性86例（60.1%）。患者年齡分布在17-46歲，平均年齡27.2±5.34歲。既往冠周炎發作次數平均2.9次，其中113例（79.1%）的冠周炎非初次發作。來診時，冠周炎發病時間1-14天不等，平均3.2±2.22天。有84例（58.7%）患者已自行使用抗生素，其中18例拔牙術后停用抗生素，均因術前患者已使用抗生素5天以上或局部炎癥不重而建議停用，另有14例術前未使用抗生素的患者術后給予抗生素。

根據臨床檢查，納入的143例急性局限型智齒冠周炎98.6%存在牙齦瓣覆蓋牙冠咬合面的情況，其齦瓣覆蓋牙冠比例多在1/4-1/2（90例，占62.49%）。來診時VAS評分在1-10不等，81.8%（117例）分布在3-7。根據相關性檢驗，齦瓣覆蓋牙冠比例與VAS評分呈正相關，r=0.223，p<0.05。

該143例急性智齒冠周炎經拔牙治療后無一例出現感染擴散，隨時間推移，疼痛程度持續減輕，差異均有極顯著性（p<0.001）。其VAS評分平均值，詳細結果，見表1。拔牙后5-8小時電話回訪發現，有8例（5.6%）患者存在疼痛加重情況，余135例（94.4%）疼痛均得到有效緩解，VAS評分由5.32±1.98降為2.52±1.96。而在拔牙后24h和拔牙后3天回訪中，未發現疼痛加重情況。

3 討論

冠周炎是部分萌出的牙齒其牙冠周圍軟組織的急性炎癥。阻生智齒及智齒萌出過程中牙冠可部分或全部被牙齦覆蓋，齦瓣與牙冠之間可形成窄而深的盲袋，食物殘渣和細菌極易滯留在盲袋中，很難被清除干凈?？谇恢械臐穸群蜏囟葹榧毦敝硠撛炝擞欣麠l件。一旦患者抵抗力下降，如勞累、經期等，或細菌毒力增強，極易出現智齒冠周炎的急性發作。

急性智齒冠周炎的首要癥狀為疼痛。輕者僅表現為智齒部位軟組織隱約不適、發脹感、進食咀嚼痛。重者出現局部脹痛、吞咽疼痛，疼痛向耳顳部枕后部甚至整個頭面部放散。疼痛是急性智齒冠周炎對患者生活產生影響的最重要原因，解除疼痛也就成了患者就診的首要需求。所以本研究選擇治療前后疼痛的變化作為療效的評價指標。

疼痛經常是主觀的，因此要將疼痛客觀評價很困難。但Randall C等[3]認為將疼痛量化是非常重要的，它可以使患者在心理上增加積極效應，而且也為疼痛治療的有效性提供依據。視覺模擬評分法（VAS）最早用于心理學上情緒的量化，作為一種評價疼痛的方法，現已被大量研究，其有效性也被大多數學者所肯定[4，5]，在靈敏度方面尤為突出。本研究首次將VAS疼痛評分引入急性智齒冠周炎的治療療效評價體系中，這在以往的文獻中尚未見報道。

智齒冠周炎的疼痛早期一般表現為局部脹痛。其出現的原因主要為盲袋內食物殘渣、牙細菌繁殖等刺激導致冠周軟組織腫脹，產生炎性滲出物，并積聚于牙齦盲袋內，不能順利排出；隨著炎癥發展，冠周軟組織炎性水腫加劇，滲出物持續增多，盲袋內的壓力持續增大，疼痛亦持續加重。筆者發現，臨床上牙齦覆蓋少、盲袋淺，有利于炎性滲出物引流的智齒冠周炎一般疼痛比較輕，反之牙齦覆蓋多、盲袋深者疼痛一般較嚴重，本研究結果亦可證實這一點。

傳統治療急性智齒冠周炎的方法是對智齒牙齦盲袋局部沖洗上藥，加全身應用抗生素，待急性炎癥期過后再拔牙[1]。此治療的機制是通過沖洗去除盲袋內的食物殘渣、膿性滲出物及部分細菌，以減輕局部刺激因素；然后在盲袋內置入有防腐收斂作用的碘酚或碘甘油制劑達到抗菌、減少滲出、減輕疼痛的作用。此種治療方法較為保守，可能相對安全，易為患者所接受，但存在療程長、就診次數多、費用高等問題。而且由于致病因素持續存在，不少患者在治療過程中出現病情反復、加重甚至感染擴散的情況。此外，疼痛緩解后患者常由于各種原因而未能及時拔除患牙，從而導致炎癥反復多次發作甚至出現面頰瘺等嚴重并發癥。本研究中，79.1%的患者既往曾發作過冠周炎，最多的可達十次以上，便可證實這一點。

急性炎癥期拔牙往往會涉及到麻醉效果的問題。我們在操作時全部采用麻醉效果較強的4%阿替卡因腎上腺素注射液，效果理想，術中未出現麻醉效果欠佳，筆者發現，通過輕柔操作，盡量清除冠周炎性肉芽，適當縫合牙齦減小創面，出血是可以有效避免的。本研究143例患者中，僅有4例在經過上述操作并壓迫止血40分鐘后仍有活動滲血，后給予碘仿紗條填塞止血。

以往認為急性炎癥期拔牙感染較易向局部甚至全身擴散。本研究發現，只要掌握好適應證，選擇全身健康狀況良好、冠周炎癥較局限、拔牙難度不大的病例，一般不會引起感染擴散。另外拔牙時在切開齦瓣后以1：5000高錳酸鉀溶液沖洗盲袋能進一步降低感染風險。在拔牙后牙槽窩內放置碘仿海綿能緩慢釋放出碘，具有殺菌防腐作用[6]，從根本上防止感染蔓延和擴散。部分病例尤其是反復多次感染的智齒在拔除后可在創口發現大塊炎性肉芽，術中一定要仔細予以去除，它可能是拔牙后出血的原因，也可能成為拔牙后感染的來源，同時還可能是炎性腫脹疼痛的中心。

拔除智齒后，局部刺激因素解除，同時通暢的炎性滲出物引流通道建立，組織壓力降低，疼痛隨之明顯緩解[7]。本研究143例患者中，135例（94.4%）患者在拔牙后5-8小時，疼痛均得到有效緩解，VAS評分從5.32降為2.52。而8例疼痛加重患者中，4例為拔牙后填塞碘仿紗條止血者，疼痛加重可能與填塞后壓力不能立刻緩解有關；在拔牙后24小時和拔牙后3天，該8位患者疼痛亦逐漸明顯緩解。以往針對智齒冠周炎急性期拔牙的研究均強調術后足量使用抗生素，認為只有建立在有效的抗生素應用基礎上才能避免感染擴散。但本研究143例患者中僅有80例術后使用了抗生素，63例（44.1%）未使用抗生素。未使用抗生素的患者在拔牙術后并未出現感染擴散，其疼痛VAS評分值下降程度與使用抗生素者差異無顯著性?？梢?，臨床治療中應根據患者全身狀況與感染程度酌情術后使用抗生素，而并不需常規應用。

綜上所述，只要掌握好適應證，通過良好地拔牙和拔牙后處理，能有效緩解急性智齒冠周炎的疼痛、縮短治療療程，是安全可行的方法。

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