一例急性非淋巴細胞性白血病的職業病診斷分析

【摘要】 目的 探討職業性苯致白血病的接觸時間、潛隱期在職業病診斷中的應用問題。方法 依據職業性腫瘤的診斷標準針對急性非淋巴細胞性白血病的診斷過程中職業史采信、接觸時間、潛隱期應用等問題進行分析和探討。結果 認為《職業性腫瘤診斷標準》標準中的累計工齡計算、潛隱期的概念存在不適宜性。結論 建議對《職業性腫瘤診斷標準》中工齡計算、亞急性苯致白血病診斷標準、潛隱期的概念等內容進行補充和完善。

【關鍵詞】 急性非淋巴細胞性白血?。宦殬I病診斷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.253 文章編號：1004-7484（2012）-08-2615-02

Diagnostic analysis of a case of acute non-lymphocytic leukemia occupational disease

PENG Yan-qun，WANG Yan，GUAN Yu-hong

Changsha City Center for Disease Prevention and Control，Changsha 410001，China

【Abstract】ObjectiveDiscuss the occupational leukemia caused for benzene contact time and latent period in occupation disease diagnosis application problems.MethodsOn the basis of occupation tumor diagnostic criteria for acute non lymphocytic leukemia diagnosed during admission occupation history，contact time，the latent period of application is analyzed and discussed.ResultsThink\" occupation of tumor diagnosis standard\" standard cumulative length calculation，the concept does not exist in the latent period of suitability.ConclusionRecommendations for the occupation of tumor diagnosis standard of length calculation，subacute benzene-induced leukemia diagnosis standard，the latent period of concept content to supplement and perfect.

【Key words】Acute non-lymphocytic leukemia；Occupation disease diagnosis

我國2008年頒布了GBZ 68-2008《職業性苯中毒診斷標準》[1]但未對苯致白血病的GBZ94-2002《職業性腫瘤診斷標準》[2]進行更新，在相關的雜志和文獻上對苯接觸時間不滿1年的職業病診斷也一直有著不同的觀點[3-5]，本文就病例的職業史采信、累計工齡、潛隱期、短時間（3個月內）接觸苯系物與苯致白血病的職業病診斷標準的適宜性進行探討。

1 材料與方法

甘X，男，1985年9月出生，2009年2月21日與（湖南XX公司）簽訂勞動合同，叉車工，2009年12月4日暈倒在工作崗位上，立即送至某大醫院就診，經骨髓穿刺細胞學檢查確診：急性非淋巴細胞性白血病M2a。該患者2011年10月27日向作者單位提出申請職業病診斷。

1.1 職業史 該患者2006年4月-2008年10月在L公司為叉車司機，不接觸職業病危害因素。2008年9月-2008年11月在X商場裝修時進行現場監督的保安工作。（2011年12月27日補充資料）。2009年2月21日-2009年12月4日在（湖南XX公司）生產部從事叉車司機工作，具體為配合該公司新購進得德國的舊機械設備噴漆翻新作業、管道安裝、生產設備安裝調試、搬運大噸位設備和貨物、移動設備，駕駛車輛為內燃機動車。在工作期間，車間正在進行房屋裝修、機械設備翻新時進行油漆、噴漆及電焊等，接觸的多種油漆，接觸醇酸漆、X漆、聚氨酯漆及各種膠、稀釋劑、甲醛和電焊煙塵、錳化合物、一氧化碳、氮氧化物、臭氧及內燃機排出的各種有毒物質等，工作時未配備個人防護用品，周六上班，周日或晚上經常加班，以上職業史為病人自述，同時有3名工友證明。

1.2 XX公司證明材料生產線設備噴漆情況說明

1.2.1 2009年8月21日至10月16日對企業缸體缸蓋線設備翻新涂裝，進行油漆、噴漆，周日及國慶假期間全天噴漆作業；該患者周一至周六白天在非工作區域進行清潔，晚上進行生產線噴漆或者局部補漆。使用油漆：湘江涂料，規格型號：環氧聚氨酯耐油漆（SH54-16）、NX-F18G鋼鐵防銹漆、MC-27重垢清洗劑。生產線噴漆作業外協。

1.2.2 2009年8月24至10月16日對地坪進行打磨涂料施工。使用涂料：進口CPD固化劑、中石化燕山硅樹脂、德國巴斯夫品牌環氧樹脂原料、廣州固彩調料。地坪打磨與設備翻新涂裝同時施工，患者在該場所工作。

1.2.3 工作環境職業病危害因素檢測資料。因2009年公司尚處于投資建設期，并未正式投入生產，對房屋裝修、設備翻新無環境監測資料。

1.3 健康體檢和疾病診斷治療情況 2009年3月2日在市綜合醫院入職體檢，作了內外科一般常規體檢、乙肝與肝功能檢查（乙肝表面抗體陽性，其余陰性，ALT28U/L），心電圖：正常，該公司體檢時未安排做血細胞分析檢查。2009年10月28日XX公司組織全廠300職工在某市級綜合醫院進行一般健康體檢：實際參加體檢276人，未進行職業健康體檢，除甘X外還有3人血細胞分析異常。甘X血細胞檢查結果：白細胞（WBC）4.0X109/L，中性細胞數（GRAN）1.4X109/L（26.1%），淋巴細胞數（LYM）1.0X109/L（26.1%），中值細胞數（MID）1.6X109/L（39.2%），紅細胞（RBC）3.4X1012/L，血紅蛋白（HGB）104g/L，血小板（PCT）64X109/L。當時未及時進一步檢查治療，繼續上班。2009年12月4日暈倒在工作崗位上，即送至某大醫院就診，經骨髓穿刺細胞學檢查確診為：急性非淋巴細胞性白血病M2a。至2011年12月25日先后十四次在該醫院住院治療。

1.4 方法 采取現場調查與職業健康監護、病人入院病歷資料，職業病診斷中存在的問題進行綜合分析。

2 結果

我國目前的診斷依據：GBZ68-2008《職業性苯中毒診斷標準》[1]規定，在診斷“職業性慢性重度苯中毒白血病”時苯所致白血病須執行GBZ94-2002《職業性腫瘤診斷標準》[2]，該標準規定苯所致白血病診斷累計作業工齡應為1年以上（含1年），潛隱期1年以上（含1年）。作者單位在2012年3月對該例病人進行職業病診斷，將該患者診斷為苯致白血病，但也有不同觀點，對以下影響診斷結果問題存在爭議。

2.1 接觸時間 該單位與患者自述的職業史接觸時間相差較大，診斷機構發函要求患者與用人單位在規定時間都采取舉證與反舉證的原則提供有法律效力的證據，僅患者提供了相關資料，而用人單位沒有提供。有診斷成員認為對患者在2008年10月-2008年12月在一個商場裝修時進行現場監督商場的接觸苯行為予以采信個人的自述，對2009年2月21日-2009年12月4日在湖南XX有限責任公司生產部從事叉車司機接觸苯的時間認為采信單位的證明材料比較合理。大部分診斷人員認為用人單位在沒有反舉證的條件下，應該采信患者的職業史，這里的職業史接觸時間采信是本病例職業病診斷的關鍵點，也是診斷苯致為職業性白血病的分歧意見焦點。

2.2 接觸與防護 噴漆接觸的化學有害因素是多種油漆、醇酸漆、X漆、聚氨酯漆及各種膠，但該現場使用的油漆和稀釋劑的型號和使用的情況不清楚，現場情況不能還原，又無當時的檢測資料。可以肯定的是該患者在工作時沒有按照油漆工的標準配備及佩戴個人防護用品。

2.3 診斷結果 診斷機構職業病診斷組在向省級診斷機構咨詢、國家級專家會診會議前，患者沒有提供2008年的2個月的接觸史，潛隱期1年以上就達不到。依據《職業性腫瘤診斷標準》省和國家級專家認為該患者不能診斷苯致白血病。在患者補充職業史后，接觸史和潛隱期達到1年。職業病診斷組于2012年3月將甘X診斷為苯致白血病。

3 討論

該患者因年輕、屬于非直接接觸苯作業人員，在治療和申訴過程中患者妻子在車禍中喪生，由于無錢斷斷續續出入醫院而不能進行系統治療；被列為湖南省2011年維穩事件之一。本案例如果采信患者環境接觸史，將加班時間和2008年在X商場做保安的2個月的接觸史累計，接觸苯作業工齡剛滿一年；如果采信企業的職業史證明材料，接觸史累計工齡不足4個月。作者認為本例白血病患者在職業病診斷中有以下七個方面的問題值得關注和商榷：①職業史的采信，患者自述職業史和多人的傍證材料與單位的職業史證明材料相差較大，患者在體檢時沒有如實介紹詳細的職業接觸和環境接觸史，用人單位在診斷前后沒有提供患者作業時的原始記錄資料，職業史較短（1年內時）可以直接影響診斷結論，同時職業史的采信會對診斷人員產生干擾[4，5]。②在《職業病診斷名詞術語》GBZ/T157-2009[6]潛隱期中的解析是“接觸已確認的致癌物到確證該致癌物所致的職業性腫瘤時的間隔時間”，沒有界定是工作接觸開始時間還是生活中接觸開始時間，對《職業性腫瘤診斷標準》（GBZ94-2002）在苯致白血病與其他職業性腫瘤的診斷時產生了標準的不適宜性。③《職業性苯中毒診斷標準》（GBZ68-2008）、《職業性腫瘤診斷標準》（GBZ94-2002）是針對在慢性苯中毒的基礎上所致白血病，對接觸1-3個月亞急性苯所致白血病是否適用《職業性腫瘤診斷標準》，急性非淋巴細胞性白血病M2a是否是因苯所致亞急性白血病目前還沒有相關報道和研究證實。作者認為有待該標準的探索和完善，也有待職業病防治人員進一步開展職業流行病學研究和臨床研究。④對累計作業工齡不滿1年的患者是否不予診斷，國內有報道也說明了苯致白血病的累計作業工齡/潛隱期在6個月-數十年；因為累計作業工齡不夠1年，或/和潛隱期1年以下而否定職業病有可能存在缺陷。按照職業病防治法相關條款，在“沒有證據否定職業病危害因素與病人臨床表現之間的必然聯系的，應當診斷為職業病”；職業病防治法是上位法，《職業性腫瘤診斷標準》應該在新職業病防治法和現有國內外流行病調查資料的基礎上進行修訂，對累計作業工齡計算及潛隱期應用在診斷標準中須進行清晰的補充與說明；診斷標準需與法律保持一致性[5]。⑤在沒有環境檢測資料和類比檢測資料檢測苯濃度較低時，是否可以判定沒有苯接觸史，高濃度甲苯和二甲苯與白血病有無因果關系，需要深入的研究和探討。⑥本例患者在短時間接觸高濃度的有機溶劑對急性非淋巴細胞性白血病的病程發展、促進和病程加劇的作用有待進一步研究。⑦企業存在嚴重過失：未能對上崗前職工進行血象檢查和全面體檢、沒有對設備翻新職業病危害嚴重的工作場所進行檢測評價、沒有在有職業健康體檢資質的機構進行職業健康監護、同時在2009年10月28日發現該患者有血象檢查異常時沒有及時脫離工作崗位和進一步檢測與治療；無設備噴漆翻新時的工作情況和接觸人員記錄等資料，企業需對自身過失行為承擔法律責任。

在目前我國工傷保險和基本醫療保險制度不完善的情況下，職業病診斷過程不僅是專業技術問題，維護勞動者的生存和健康權會對職業病診斷人員產生困惑和同情心，因而盡可能將職業病診斷標準合理化及增強其可操作性，職業病診斷標準術語更加清晰表達是今后職業病工作者的重要任務；同時政府社保與工傷保險部門需參照國外先進的工傷保險和基本醫療保險制度經驗[7]，切實解決勞動者的醫療保障，為職業病診斷提供支持。

參考文獻

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