脾膿腫誤診肝硬化、腹水一例報告

【關鍵詞】 脾膿腫；肝硬化；腹水；誤診

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.239 文章編號：1004-7484（2012）-08-2604-01

1 病例報告

患者，男，40歲，因“間斷性上腹部疼痛2年，加重伴腹脹1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現上腹部隱痛，無畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，無厭油、納差，疼痛可忍受。自行口服阿托品片（劑量不詳）后，疼痛可緩解。隨后上述癥狀反復發作，每次服藥（同上）后，均可緩解。1周前，患者再次出現上腹部隱痛，伴腹脹、納差，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，自行服口阿托品疼痛不能緩解。既往否認肝炎、結核病史。近10年大量飲白酒，平均每日1斤。門診血常規：WBC11.7×109，HGB58g/L，N73.3%，L21.7%，PLT423×109；尿常規：BIL（+），PRO（+）；腹部B超：肝硬化、腹水。查體：T36.6°C，P90次/分，R19次/分，Bp120/80mmHg.神志清楚，面色蒼白，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。HR90次/分，律齊，心音可，無雜音。腹部稍膨隆，右上腹壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未捫及包塊，移動性濁音（+），腸鳴音2-3次/分。雙足踝部輕度凹陷性水腫。入院診斷：酒精性肝硬化、腹水。入院輔助檢查：肝功能：ALT145u/L，A53g/L，G28g/L，TBil20.3umol/L，HBsAb、HBcAb陽性，HBsAg、HBeAg、HBeAb陰性；血生化、腎功能均在正常范圍，胸片、心電圖、胃鏡未發現異常。入院后行對癥、支持治療，癥狀無明顯緩解。進一步檢查：腹水穿刺檢查：血性，涂片：未見癌細胞；AFP1.6ng/ml，CEA1.2ng/ml；外院MRI：①脾臟占位性病變：考慮淋巴管瘤可能性大；②腹水；③肝臟未見異常。轉外科行剖腹探查術，術中見：腹腔積血約400ml，肝臟大小、質地正常；脾上極與胃底廣泛粘連，有活動性出血，脾上極、胃底及胃賁門左側有一膿腔，積膿約20ml，清理腹腔，左結腸旁溝致橡皮管一根，術后間斷低負壓吸引。術后病理回報：大量炎性細胞，符合脾膿腫診斷。術后8天治愈出院。

2 討論

肝硬化是常見病，世界范圍內的年發病率約為100（25-400）/10萬，發病高峰年齡在35-50歲，男性多見。引起肝硬化病因很多，在我國以病毒性肝炎為主，歐美國家以慢性酒精中毒多見。慢性酒精中毒引起的肝硬化，在我國約占15%，近年來有上升趨勢[1]。長期大量飲酒，乙醇及其代謝產物的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而可發展為肝硬化。腹水在肝硬化主要合并癥中最常見，其形成因素較復雜，主要是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結果。門靜脈高壓一方面造成肝臟淋巴液生成增加，當超過胸導管引流能力時，淋巴液從肝包膜直接漏入腹腔而形成腹水；另一方面致高動力循環使動脈有效血容量下降，從而激活交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致腎小球濾過率下降及水鈉重吸收增加，發生水鈉潴留，引起腹水。肝功能減退時，合成白蛋白能力下降而發生低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，在腹腔可形成腹水。

脾膿腫是脾臟的化膿性感染，由于發病率低，缺乏特異性癥狀和體征，術前診斷困難。臨床一般按發展病因分為3類[2]：①轉移性膿腫，約占75%，應有原發性血源性化膿性感染或身體其他部位及器官轉移性膿腫病灶；②脾外傷和梗死引起的膿腫，占10-25%，可有脾外傷、心臟瓣膜病變或血栓性疾病史及臨床表現；③臨近臟器化膿性感染直接侵及脾臟所致的脾膿腫，約占10%.本例應屬于第①類。該患者以腹痛、腹脹為主要臨床表現，腹部B超：肝硬化、腹水，且有長期大量飲白酒史，醫生容易先入為主地診斷為酒精性肝硬化、腹水。但經過對癥、支持治療后，病情未緩解。腹水穿刺為血性后轉外科行剖腹探查術才診斷為脾膿腫。脾膿腫侵襲胃底血管，血管破裂出血致患者出現血性腹水?；颊呷朐焊喂δ軝z查輕度異常，不能解釋為何形成腹水。應想到其他疾病可能。該患者B超，MRI先后誤診為：肝硬化、腹水和脾淋巴管瘤。因此，對臨床上按某種診斷治療而效果不佳的患者，不能滿足于現有診斷。也不要過分依賴檢查結果。對病情和各種檢查結果要進行客觀分析，從而得出正確診斷，減少誤診。

參考文獻

[1] 陸再英，鐘南山.主編.內科學[M].第七版.北京：人民衛生出版社，2008：446-448.

[2] 夏穗生，曹秀峰，姜洪池.現代脾臟外科學[M].2版.南京：江蘇科學技術出版社，2000：87-90.