胎盤植入至產后大出血孕產婦死亡1例

【關鍵詞】 胎盤植入；產后大出血；孕產婦死亡

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.219 文章編號：1004-7484（2012）-08-2589-01

1 病例介紹

患者，女，25歲，因孕40周無產兆，于2010年11月22日入院。末次月經：2010年2月15日，預產期：2010年11月22日。孕期經過順利，20天前外院B超提示：宮內單胎、頭位、晚期妊娠、羊水過多。入院查體：脈搏86次/分，血壓113/67mmHg.心肺（—）腹部呈縱橢圓形隆起，觸腹壁無明顯宮縮。產科檢查：腹圍100cm，宮高41cm，胎心音130次/分，先露為頭，浮。肛查：宮頸管未消，宮口未開。入院診斷：①孕1產0孕40周待產；②羊水過多；③乙肝病毒攜帶。入院后復查B超提示：單活胎；頭位：羊水過多，羊水輕度糞染：胎盤Ⅱ級，查血b122g/L，wbc11·22×10^9/L，血糖、凝血酶原三項結果正常。因無產兆患者于11月27日堅持回家休息，12月4日02：30返院訴陰道水樣分泌物量較多，夾少許淡紅色血性分泌物，伴下腹不規律性脹痛，并要求剖宮產終止妊辰，于當日05：00在連硬麻下行子宮下段剖宮產術，術中見子宮下段形成可，羊水Ⅱ度糞染，05：16按頭位助娩一活男嬰，Apgar評分10分，前壁胎盤粘連，行人工剝離胎盤術，較完整，胎盤剝離面出血，子宮收縮差，宮壁注射縮宮素60單位，靜滴縮宮素20單位，舌下含服米索前列醇片200微克，子宮收縮仍乏力，即宮腔填塞紗布壓迫止血，子宮兩側動脈結扎，輸同型紅細胞（08：00），晶膠體擴容等對癥治療，子宮仍出血不止，05：45血壓85/45，05；50血壓74/43。經麻師給予多通道擴容、血管升壓藥等處理后，血壓仍不穩定，多次測不出血壓，子宮質軟，仍有活動性出血，遂于08：00在全麻下行子宮切除術。術中術后失血3500ml，輸血1900ml，補液6000ml。術后診斷：①孕1剖1孕41+5周剖宮產一活男嬰；②產后大出血；③胎盤粘連；④失血性休克；⑤羊水Ⅱ度糞染。術后查血常規：wbc45.24×10^9/L、hb124g/L、N%82.7%、D-二集體8.50mg/L、心梗三項均為陽性、血液不凝，術后患者病情不穩定，一直在手術室搶救、治療并觀察。于14：45患者生命體征較平穩，血壓仍偏低，測血壓86/50，心率146次/分，神清，能配合醫生，訴口干，頭暈，遂轉武漢同濟醫院治療。經搶救因胎盤粘連、子宮收縮乏力至產后大出血，發生彌漫性血管內凝血，造成不可逆的出血性休克，于2010年12月4日17：13死亡術后切除子宮送病檢提示：胎盤植入。并追問家屬病史曾有人流史。

2 討論

胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層。胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層，病檢在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。胎盤植入為產科少見而兇險的并發癥，近年來呈上升趨勢，可導致病人大出血、休克、子宮穿孔、繼發感染，一旦發病如不及時、果斷處理，會危及產婦生命。過去常為了搶救病人的生命而緊急切除子宮。經臨床觀察，胎盤植入無論妊娠或產時、產后均不易確診，常見于子宮內膜創傷性或炎性損傷或瘢痕形成之后，所以好發于有人流手術史、清宮史、剖宮產、徒手胎盤剝離史、既往胎盤植入或前置胎盤病史者、子宮內膜炎、經產婦、妊娠年齡≥35歲的初產婦、放療后等。目前認為人流術和剖宮產術是導致胎盤植入的重要原因。其次產褥感染、前置胎盤、高齡也是被認為是導致胎盤植入的高危因素。該患者發生胎盤植入、剝離面出血、子宮收縮乏力、DIC而死亡。究其原因：①患者隱瞞病史，使醫生在診治過程中沒有及時做出正確的判斷而處理失誤。②在處理觀察過程中對疾病的發生發展認識不足，而錯過了搶救時間，使產婦發生DIC死亡。教訓如下：①醫生經驗不足，沒有及時診斷出胎盤植入，并行胎盤剝離術。②當患者胎盤剝離面出血伴子宮收縮乏力時，經積極對癥處理后仍無好轉的情況下沒有及時切除子宮，延誤病情。③對患者出血量估計不足及其他原因，輸血不及時造成不可逆轉的失血性休克，至全身臟器衰竭而死亡。

對于胎盤植入保留生育能力治療方法：可給予MTX同時配伍米非司酮和生化湯藥物及抗感染治療，B超監護胎盤無血流時行鉗刮術，介入治療。MTX由于治療異位妊娠及滋養細胞疾病療效肯定，我們用于治療胎盤植入促使胎盤組織壞死。米非司酮為受體水平抗孕激素，在體內與孕酮競爭受體，引起蛻膜、絨毛變性壞死，使胎盤與子宮分離；中藥生化湯具有抗炎、縮宮、活血化瘀作用，可較長時間地服用，無不良反應；介入治療有經皮雙髂內動脈栓塞術及經皮雙子宮動脈栓塞術。胎盤植入患者采用上述方法治療可保留生育能力，效果可靠，方法可行。但在治療中應密切監護，應在有條件的醫院，由有經驗的醫生實施。