兒童先天性心臟病手術42例分析

【關鍵詞】 兒童；先天性心臟病

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.211 文章編號：1004-7484（2012）-08-2583-02

隨著近幾年對兒童心臟疾病的認識和診斷，以及臨床中應用兒童體外循環技術和手術治療兒童心臟疾病的推廣，在治療期間對患者圍術期進行管理技術的提高等因素，我國大多數三甲醫院心臟外科均對兒童先天性心臟病手術進行了臨床推廣。我院在2011.05-2011.09在萬科愛佑基金會資助及上海胸科醫院心臟手術團隊的協助下完成了42例兒童先天性心臟病手術矯治術，通過此次兒童先天性心臟病的手術治療，我們學習了上海胸科醫院的兒童先心病手術治療的先進技術和管理理念，并取得了較為滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共有兒童心臟疾病患者42例，其中男性患兒21例，女性患兒21例；年齡3.5-14歲，平均年齡8.7±5.3mo；體重9.5-23.5kg，平均體重為9.91±4.92kg。42例兒童心臟疾病患者中包括簡單先心病患兒39例，復雜先心病患兒3例。其中簡單先心病患兒又包括單純室間隔缺損（VSD）患兒25例、單純室間隔缺損合并房間隔缺損患兒2例、房間隔缺損（ASD）患兒14例，房間隔缺損合并PDA2例。單純室間隔缺損合并二尖瓣中度閉合不全患兒3例，且有4例簡單先心病患兒合并中度肺動脈高壓（PAH）；3例復雜先心病患兒中包括法洛四聯癥（TOF）1例，肺動脈狹窄（Pulmonary stenosis，PS）合并動脈導管未閉（Patent ductus arteriosus PDA）2例。

1.2 手術方法 所有先心病患兒均采用氣管插管靜脈復合麻醉，在進行誘導時鎮痛選用芬太尼藥物，劑量為0.05-0.1mg/kg；肌松：必可松0.2mg/kg；維持一芬太尼5mg/kg，必可松0.1-0.2mg/kg。42例先心病患兒均在兒童體外循環技術支持下進行心臟畸形矯治手術治療。兒童體外循環技術常規經升主動脈，且在患兒上下腔靜脈部位進行插管，以便建立體外循環系統。對先心病患兒進行上腔靜脈插管時應采用直管插管，且插管部位為患兒右心房插入上腔靜脈。3例先心病患兒在常溫狀態下完成兒童體外循環系統，39例先心病患兒在淺低溫狀態下完成兒童體外循環系統。25例單純室間隔缺損患兒其中5例在術中行直接縫閉，20例行滌綸補片，2例單純室間隔缺損合并二尖瓣中度反流先心病患兒在手術中加行二尖瓣成形手術治療。1例法洛四聯癥患兒在治療中采用經右心房/肺動脈切口根治術[1]。

1.3 體外循環方法 統一使用WEL-1000 ECC機及Terumo膜式氧合器，寧波菲拉爾兒童型血液微栓過濾器及管道，血液濃縮器采用HPH400型。預充液量為500毫升至1000毫升，預沖液成分主要為復方乳酸鈉林格，并根據患兒實際情況將濃縮紅細胞、白蛋白、新鮮冰凍血漿等酌情加入到預沖液中，使血球壓積（HCT）稀釋后能夠維持在0.2至0.3之間，晶膠比0.5至0.6之間。預充液中還應加入每千克1毫克的速尿、每千克加入濃度為5%的碳酸氫鈉液3毫升至5毫升以及15毫克至20毫克的肝素。對于簡單的兒童心臟病手術，采用自制冷晶體停搏液對患兒灌注心肌保護液，而對于較為復雜的兒童心臟病手術則應采用氧合血停搏液（晶體高鉀液/氧合血=1：4）對患兒進行心肌保護液的灌注。應嚴格對患兒灌注心肌保護液的時間進行掌握，間隔20分鐘灌注一次。在進行手術時采用常規超濾，并在兒童體外循環技術結束前進行改良超濾10分鐘至15分鐘。超濾量在100毫升至500毫升之間，使血球積壓達到35%左右。在患兒實施手術治療時應對患兒進行動脈血氣、尿量以及電解質的全程監測。

2 結果

兒童先心病患者進行體外循環技術的轉流時間在28分鐘至140分鐘之間，平均轉流時間為92.3±9.1分鐘，患兒的主動脈阻斷時間為5分鐘至70分鐘之間，平均主動脈阻斷時間為26.4±1.3分鐘。兒童先心病患者經過單純式間隔缺損修補術后，發生1例殘余瘺現象。

3 討論

3.1 兒童安全心臟手術團隊的建立 要想對兒童先心病患者開展安全的手術治療，必須建立起相對固定的心臟外科手術團隊，同時還應建立對進行先心病手術治療后患者的監護治療團隊，從而形成完整獨立的專業團隊。在團隊建立初期，應由較為簡單的心臟手術展開工作，積累經驗，學習先天性心臟病的治療經驗，發展壯大，醫療團隊發展好了，可逐步開展復雜CHD的手術。

3.2 ECC的管理 兒童體外循環技術經過多年的經驗積累，臨床很多方面已具備統一標準，如在膜式氧合器的選用時，應將預充量盡量減少，先天性心臟病兒童建立體外循環術后，患兒的全身炎癥反應會特別明顯，因此患兒在進行手術后易出現心、腎功能損傷以及肺組織損傷。患兒在手術中使用的心肌保護液是采用冷晶體液或氧合血停搏液進行制備，比例為晶體高鉀液：氧合血=l：4。兒童體外循環技術需要精細操作，且左心引流管時刻保持通暢，防止患兒發生心臟過度膨脹現象。在治療過程中應盡可能地縮短患兒建立體外循環技術的時間。由于兒童的心臟細嫩且心腔較小，因此手術視野不能完全暴露，在進行手術操作過程中應盡量達到精細，準確，輕巧等要求，并完全進行畸形矯治。

3.3 術后監護 先心病患兒在進行手術治療后，應進行必要的監護工作，其基本原則應包括各種措施以便維持患兒的體內自身循環功能穩定，防治患兒出現低心排綜合癥等并發癥，保證患兒的心腦腎等主要人體器官進行有效灌注。先心病患兒在術前都會伴有不同程度的心功能不全，因此未成熟的心肌對手術所帶來的創傷和心肌缺血再灌流造成的損傷更為敏感，患兒在手術完成后易發生低心排現象，此時對患兒術后應進行心電圖及各項血流動力學指標的嚴密監測。臨床研究表明，采用小劑量多種正性肌力藥對先心病手術后患兒進行聯合使用，尤其適用于簡單的心臟手術患兒，而ICHF多數使用米力農，復雜的心臟手術后患兒應使用副腎[3]。

綜上所述，各級醫院若需開展兒童心臟手術，其前提是必須擁有一支相對固定的兒童心臟手術團隊。在團隊建立初期，應先進行簡單的兒童先心病手術治療，在患兒進行手術后給予科學化管理。進行兒童心臟手術的醫療硬件設備應準備齊全，臨床常采用小型化兒童體外循環系統管道及膜式氧合器。手術團隊中每位成員都必須經過專業的兒童心臟外科培訓學習，才能保證兒童心臟外科手術的順利進行。

參考文獻

[1] 張玉龍，李仲智，李曉峰，等.經右心房/肺動脈與經右心室切口根治法洛四聯癥的經驗總結[J].中國心血管病研究雜志，2007，5（2）：83-85.

[2] Jonas RA，DiNardo J，Lausse PC，et a1.Comprehensive surgicalmanagement of congenital heart disease[J].London：Arno/d，2004：65-ll0.

[3] 劉晉萍，王偉鵬，龍村，等.赴美國哥倫布兒童醫院參觀學習見聞[J].中國體外循環雜志，2007，5（1）：63-65.