重度子癇前期并發急性左心衰診治探討

【摘要】 目的 本文探討重度子癇前期并發心力衰竭的診治方法。方法 我們回顧性分析了從2009年1月至2012年6月我院收治的20例重度子癇前期并發急性左心衰竭孕產婦的臨床救治經過。結果 20例患者經及時診斷、積極搶救，適時終止妊娠，均搶救成功，挽救了母兒生命。結論 及早發現心衰，迅速控制血壓，適時終止妊娠，預后良好。

【關鍵詞】 重度子癇前期；急性左心衰；診治探討

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.190 文章編號：1004-7484（2012）-08-2566-02

重度子癇前期并發急性左心衰是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，發病率為0.34%。臨床上重度子癇前期及子癇、妊娠合并心臟病仍然是導致孕產婦死亡的第二位、第三位原因。因此，及時診治重度子癇前期并發急性左心衰對降低孕產婦死亡率意義重大。我們觀察了從2009年1月至2012年6月我院收治的重度子癇前期并發心衰患者20例，經及時診治和搶救，母兒預后良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者年齡21-42歲；發生心力衰竭孕周32-40周；單胎16例，雙胎4例；18例患者經剖宮產終止妊娠，2例經陰道產鉗助產分娩；妊娠晚期發生心衰9例，分娩期或產后發生心衰11例。誘因評估：無正規產前檢查者7例；急性感染5例，特別是呼吸道感染；妊娠合并中度以上貧血3例；應用硫酸鎂解痙降壓治療、糾正低蛋白血癥輸入白蛋白誘發心衰1例。

1.2 重度子癇前期并發左心衰的診斷標準[1] 患者無慢性高血壓、心臟病既往史，并排除圍生期心肌病，孕期具備重度子癇前期原發病基礎，于妊娠晚期、分娩期或產后10日內出現急性左心衰臨床表現者，即可診斷。

1.3 臨床表現 在重度子癇前期臨床表現基礎上，患者出現胸悶、氣促、咳嗽，端坐呼吸，發紺，重者咯粉紅色泡沫痰。查體：HR≥110次/min，R≥24次/min，體檢肺底濕啰音，咳嗽后不消失。心電圖提示：竇性心動過速、ST段改變及T波異常。床旁胸片提示：心影增大，肺動脈充血或肺淤血。

1.4 搶救流程 ①產婦取半坐臥位，每隔15min輪扎四肢；②面罩吸氧，8-10L/min，維持PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaO2<60mmHg，則需接受機械通氣治療；③強心：西地蘭0.2-0.4mg加入10%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注，藥物推注同時注意心率、血壓變化，每日1-2次，待患者心力衰竭癥狀明顯緩解后，觀察病情無反復可停藥；④利尿：靜推呋塞米20-40mg，降低循環血量以減輕肺水腫，注意監測血鉀濃度；⑤鎮靜：嗎啡5-10mg皮下注射，產前慎用杜冷丁；⑥擴張血管：產后首選硝普鈉50mg加入5%葡萄糖液50ml微量泵泵入；妊娠期選擇硝酸甘油20mg加入5%葡萄糖液50ml微量泵泵入，根據血壓調節滴速；⑦短暫心衰控制后應盡快終止妊娠，以剖宮產方式為宜；⑧應用廣譜抗生素預防或控制感染，預防心內膜炎；⑨注意控制輸液速度<40ml/h及<1000ml/24h。

2 結 果

20例重度子癇前期并發左心衰產婦經強心、利尿、鎮靜及擴張血管處理后，喘憋癥狀消失，心率下降，雙肺濕啰音減少，2例產婦經保守治療癥狀無改善，接受機械通氣治療，均在24h內心力衰竭得到控制。其中18例在心力衰竭控制后立即行剖宮產終止妊娠，其中3例在心力衰竭不能得到有效控制時行緊急剖宮產搶救母兒生命，2例經陰道產鉗助產分娩，母兒均存活。20例均痊愈或好轉出院。

3 討 論

重度子癇前期并發急性左心衰的病理基礎是全身小動脈痙攣，外周阻力增加，心臟射血阻力增加，心搏出量減少，處于低排高阻狀態。冠狀動脈痙攣，心肌缺血，心肌收縮力減弱。分娩期、產后子宮收縮使大量血液進入體循環，組織間液也開始回吸收，造成血流動力學急劇改變導致心力衰竭。

重度子癇前期并發心力衰竭的早期癥狀容易被忽視，對急性左心衰的預防和早期識別尤為重要。孕期應進行規范的產前檢查，早期診治妊娠期高血壓疾病，并有效控制誘發心衰的因素，注意合理飲食及擴容治療，防治上呼吸道感染，及時糾正低蛋白血癥、貧血等。胎兒胎盤娩出后立即腹部放置沙袋，防止回心血量驟增。

對于重度子癇前期并發急性左心衰的診治和搶救應正確果斷，診治不及時將導致孕產婦和圍產兒死亡。治療原則就是減輕心臟前后負荷，降低了心肌氧耗量，增強心肌收縮力，增加心排血量，改善全身各臟器、組織的血液灌注。需要強調的是，重度子癇前期并發左心衰最有效的治療措施是積極控制心衰的同時及時終止妊娠。無論孕周大小，也無論心力衰竭是否控制，病情危重者應盡快剖宮產術終止妊娠[2]。手術時應由心內科、麻醉科、新生兒科醫師協同[3]。剖宮產對心衰已控制或未控制患者均是較安全的分娩方式。陰道分娩僅適用于病情穩定，已進入產程并估計能在短時間內迅速分娩者。

無論在妊娠晚期、分娩時還是產后，經強心、利尿、鎮靜處理后，擴張血管是治療心衰的重點。對于高血壓急癥，尤其是重度子癇前期并發左心衰肺水腫患者，硝普鈉可作為一種安全有效、副反應小的首選血管擴張劑。它能夠擴張擴張小靜脈和小動脈，減少靜脈回流量，降低動脈末梢血管阻力，減輕心臟前后負荷。硝普鈉微量泵泵入速度100-200ug/min，快速將血壓降至目標血壓140/90mmHg左右，再根據血壓減慢輸注速度，子癇前期并發心衰不同于一般心衰的特征，而產后發生心力衰竭，目標血壓則設定在120/70mmHg以內[4]。在分娩前，心衰控制穩定后，可預先利尿、適度擴容，給予白蛋白以糾正低蛋白血癥，并可提高膠體滲透壓穩定產時和產后微循環以預防發生心衰。

總之，重度子癇前期并發急性左心衰時，治療原發病，迅速控制血壓，及早發現心衰并有效控制病情，適時終止妊娠，并且分娩前、產后進一步治療和護理，孕產婦及圍生兒預后良好。

參考文獻

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