合并乙肝病毒感染腎病綜合征診治臨床觀察

【摘要】 我國是乙肝病毒的高流行區，目前全國大約有1.2億HBV感染者。

【關鍵詞】 乙肝病毒感染；腎病綜合征；診治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.173 文章編號：1004-7484（2012）-08-2554-01

原發性腎病綜合征是我科常見的疾病，其中合并HBV感染的患者亦占相當的比例。腎病綜合征的治療是激素或聯用免疫抑制劑，激素或免疫抑制劑均可抑制機體的免疫功能，對伴有HBV感染者可導致病毒的復制，肝功受損，使肝炎病情惡化，有一定的風險性。

1年來，在臨床上亦見過許多類似病例，其治療效果如何，現報告如下：

共6例患者，男2例，女4例。符合腎病綜合征的診斷標準，病程2周至4個月，臨床均排除了繼發性腎病綜合征。

腎活檢結果：腎小球微小病變1例，輕度系膜增生性腎炎1例，IgA腎病3例，膜性腎病1例；腎組織中均未找到乙肝病毒標志物，從病理上排除了肝炎病毒相關性腎炎。

血液化驗：HBSAg（+）；HBV-DNA定量<1×103；谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶未見異常。

1 治療方法

1.1 所有患者應用潑尼松片，按0.8mg-1.0mg/（kg·d）口服，起效后繼續口服6w-8w，之后每2周減原用量的10%；同時口服拉米夫定0.1g/d。

1.2 定期（2w、4w、8w、12w）復查乙肝病毒定量、尿常規、24小時尿蛋白定量、肝功。

2 療效判定

完全緩解：尿蛋白定量<0.3g/24h，尿蛋白定性檢測陰性；基本緩解：尿蛋白定量<1.0g/24 h，尿常規好轉；部分緩解：24h尿蛋白定量較治療前下降> 50%；無效：治療4周以上，未達到部分緩解；緩解的標準或惡化：HBV-DNA定量< 103copy/ml為陰性。肝功轉氨酶的變化。

3 結 果

完成治療過程的6例患者HBV-DNA定量為陰性，肝功能指標未出現異常。尿蛋白逐漸減少，血漿白蛋白逐漸升高，治療后3個月其中4例完全緩解，1例部分緩解。

典型病例：患者，女性，72歲，以雙下肢浮腫1個月為主訴住院。既往否認高血壓、糖尿病史及肝炎病史。入院查體：血壓130/80mmHg，心肺未見異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢重度浮腫。實驗室檢查空腹血糖5.6mmol/L，尿蛋白3+，尿蛋白定量8.40g/24h，血清肌酐83μmol/L，尿素氮6.24mmo/l，血白蛋白21.4g/l，血紅蛋白112g/l，血鉀3.8mmol/l，HBSAg（+）HBEAg（+）HBCAb（+）；HBV-DNA定量<1×103；谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶未見異常.腎穿刺活檢示膜性病變I期，腎組織切片上無HBV及抗原沉積。診斷合并乙肝病毒感染腎病綜合征.治療：甲潑尼龍+咪唑立賓+拉米夫定甲潑尼龍40毫克日一次口服咪唑立賓150毫克日一次口服拉米夫定100毫克日一次口服金水寶2粒日三次口服，輸白蛋白糾正低蛋白血癥，速尿靜推減輕水腫，丹紅20毫升靜點，阿魏酸鈉0.3靜點。3個月后復查雙下肢浮腫減輕。尿蛋白3+，尿蛋白定量6.67g/24h，血清肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmo/l，血白蛋白26.5g/l，HBSAg（+）HBEAg（+）HBCAb（+）；HBV-DNA定量<1×103。

4 討 論

原發性腎病綜合征的治療主要是免疫抑制治療，糖皮質激素是常用的藥物，有時還需聯用免疫抑制劑，對于合并HBV感染的原發性腎病綜合征患者，糖皮質激素及免疫抑制劑的治療一方面可抑制腎臟炎癥反應，減少蛋白尿，另一方面可激活HBV，致其復制增加，導致肝功能損害，使肝炎病情惡化，有一定的風險性。

單純乙肝的治療，抗乙肝病毒治療是最主要的方案，抗病毒治療藥物干擾素及拉米夫定是較安全有效的藥物。

抗病毒治療：拉米夫定是最早應用于臨床的抗HBV的核苷衍生物，作用靶位是HBV的前基因組RNA指導的DNA聚合酶，通過與dNTP競爭結合于復制中的DNA，使病毒DNA合成鏈終止，從而抑制HBVDNA的逆轉錄和復制，降低血清HBVDNA水平，改善肝組織學病變，是當前推薦治療慢性乙型肝炎安全、有效的藥物，除一般存在病毒復制的乙型肝炎患者外，對失代償性肝硬化及重型肝炎病毒復制活躍時的患者也可應用。

抗病毒治療方面仍存在許多問題：①開始拉米夫定治療的最佳時機不確定。②抗病毒治療的合適療程尚不確定。

研究認為，對于所有HBsAg陽性的原發性腎病綜合癥患者，如果擬給予激素和（或）免疫抑制劑治療，應在之前至少1周開始給予抗病毒治療，而且應在整個激素和（或）免疫抑制劑治療的過程中持續給予抗病毒治療。

對非活動性慢性HBV感染者或慢性乙型肝炎患者在接受化療或免疫抑制劑治療后出現病情發作（HBVDNA≥105 拷貝/ml，ALT增高≥2×ULN）時實施拉米夫定治療。

激素或聯合免疫抑制劑+拉米夫定治療：目前，針對合并乙肝病毒感染腎病綜合征的患者，尚無統一的治療指南。是單用激素，還是聯合免疫抑制劑，聯合哪種免疫抑制劑尚不明確。

甲潑尼龍+霉酚酸酯+拉米夫定：有研究認為：在使用拉米夫定后可以很好的抑制病毒的復制，也能讓谷丙氨酶維持正常，平抑糖皮質激素的副作用。霉酚酸酯不光可以促進拉米夫定的抗病毒作用，還能協同激素的免疫抑制作用，并且可以減輕系膜和系膜細胞的增生情況，讓患者的遠期預后可以得到很好的改善。

甲潑尼龍+來氟米特+拉米夫定：研究認為：甲基潑尼松龍不需要經肝臟代謝而直接發揮免疫抑制作用，聯合來氟米特進一步抑制了免疫炎癥反應；同時使用拉米夫定，目的在于抑制乙型肝炎病毒的活動性復制，使治療過程中HBV-DNA定量穩定或下降，谷丙轉氨酶等肝功能指標正常，使腎病綜合征的治療順利完成。

激素或聯合咪唑立賓（布雷迪寧）聯合拉米夫定。

總之，治療方案無統一標準。