50例老年性急性膽囊炎手術治療療效回顧性分析

【摘要】 目的 探討老年性急性膽囊炎合適的手術時機和最佳的治療方式，為基層醫院外科醫生提供臨床參考。方法 收集我院2009年1月至2011年12月的65歲以上急性膽囊炎患者50例，擇期手術42例，急癥手術18例，均采取開腹膽囊切除術式，其中單純膽囊切出術42例，膽囊切除+膽道探查術12例，膽囊造瘺6例。結果 本組治愈44例（88%），好轉5例（10%），死亡1例（2%），術后發生并發癥7例（14%）。結論 老年性急性膽囊炎患者癥狀不典型、合并癥多、病情復雜，把握合適的手術時機和選擇最佳的手術方式是提高本病的治愈率，減低病死率的關鍵。

【關鍵詞】 老年人；急性膽囊炎；手術治療；療效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.153 文章編號：1004-7484（2012）-08-2538-02

急性膽囊炎是外科常見病、多發病，隨著人民生活水平的提高、壽命的延長，老年性急性膽囊炎的發病率逐年增加。老年性膽囊炎除具有一般膽囊炎的臨床特點外，往往起病急、病情進展快、合并內科疾病多、圍術期風險大、術后并發癥明顯增加、病死率較高、治療難度大。因此，選擇合適的手術時機及處置方法，降低手術風險，是提高老年膽囊炎患者治療效果的關鍵，特別是在基層醫院中顯得尤為必要。本文回顧分析了我院50例老年急性膽囊炎手術治療療效，積累了寶貴的臨床經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2009年1月至2011年12月在我院手術治療的65歲以上的急性膽囊炎患者50例，男性18例，女性32例；年齡在65歲至86歲，平均年齡72.6歲。既往有膽囊炎或膽石癥病史33例，占66%，首次發作17例，占34%。發病到就診時間為2h至10d。大多數患者合并有1種及以上的內科疾病，其中以心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病等為主。

1.2 臨床表現 主要表現為陣發性右上腹疼痛，伴發熱、惡心、嘔吐；查體：右上腹壓痛伴肌緊張，Murphy癥陽性率為20.8%；輔查：血常規提示白細胞多≥10×109/L，B超檢查示：膽囊壁增厚粗糙，膽囊結石少數合并膽總管結石。

1.3 治療方法 入院后均采取禁食、補液及糾正水電解質和酸堿失衡，選取廣譜抗生素或聯合抗感染治療，并積極完善術前檢查，評估各器官功能及手術風險。治療方法分為：經保守治療48h無效或癥狀加重者及時采用積極手術治療和急性期后的擇期手術治療，手術方式均采取開腹膽囊切除術，其中單純膽囊切出術42例，膽囊切除+膽道探查術12例，膽囊造瘺6例。

2 結 果

本組治愈44例（88%），好轉5例（10%），死亡1例（2%），死因為多臟器功能衰竭。術后發生并發癥7例（14%），包括心臟衰竭、肺部感染、尿路感染、切口裂開，給予積極抗感染、糾正心衰和水電解平衡等對癥支持治療均痊愈或好轉出院。

3 討 論

急性膽囊炎是老年人急腹癥中的常見病、多發病，隨著人們生活習慣和生活方式的改變，其發病率呈逐年增加趨勢。老年性急性膽囊炎的發生除與攝入高脂飲食、飲酒、膽石癥等有關外，有學者研究也發現：隨著年齡的增長，膽囊及膽管的彈力纖維增加、膽囊粘膜肥厚以及膽囊肌層的斷裂密切相關[1]。與年輕人相比，老年人身體各重要器官功能均有不同程度的衰退，神經感受和傳導功能也存在不同程度的下降，因此對炎癥及疼痛敏感性減低，加之老年患者的腹壁肌肉松弛，含脂肪組織較多，導致大多數患者往往在發病前期臨床癥狀不典型，而在出現癥狀時病情已較重，這為及時診斷膽囊炎增加了難度。在我們觀察的50例患者中有6例因出現膽囊穿孔而實行膽囊造瘺術，發生比例為12%，較臨床平均發生率明顯增高。

隨著年齡的增加，老年患者的慢性內科疾病比例也較多。在本組研究中，既往確診為心腦血管患者41例，占82%；糖尿病患者26例，占52%；呼吸系統疾病患者17例，占34%，其中合并兩種及以上的患者為11例，占22%。由于患者內科合并癥增多，身體重要器官功能明顯下降，對手術的耐受性較差，從而增加了手術治療的風險[2]。因此，對老年患者術前應詳細詢問病史，對身體重要臟器，特別是心、肺、肝、腎功能進行全面評估，如存在嚴重合并癥，需積極行相關內科治療后，再選擇時機行手術干預。在我們的觀察病例中，因未很好地控制內科合并癥導致術后發生心衰、肺部感染等共有7例，占14%，其中1例因積極治療無效死亡。

選擇合適的手術時機對老年性急性膽囊炎患者的預后至關重要。對癥狀較輕的急性發作患者，我們的經驗是先給予保守治療，待癥狀緩解后再行擇期手術治療，這樣既可減低因炎癥致膽囊與周圍組織粘連的程度，利于手術操作過程中分離，縮短手術時間，又可減少手術的不必要的損傷，增加手術的安全性。對于經過積極正規的保守治療療效不佳或無效，甚至出現腹部體征，全身炎癥反應加重的患者，在積極抗炎、治療內科合并癥，維持內環境穩定的同時，建議及早行急診手術，這主要因為老年患者一般存在病程較長，且易反復發作的特點，反復炎癥會導致膽囊與周圍組織結構粘連，繼之發生纖維化，導致膽囊壞疽穿孔、膽總管結石、甚至結石性胰腺炎發生的幾率明顯增加[3]。在本組病例中，發生膽囊穿孔和膽總管結石共18例，占36%，追問病史發現其中有14例患者既往出現過急性膽囊炎表現，并在院外性抗感染、止痛等對癥處理。

選擇合適的手術方式也非常重要。對于老年急性膽囊炎患者，手術方式的選擇應遵循簡單、有效、安全、挽救患者生命為主的原則，縮短手術時間、減少術中損傷，避免手術過大。臨床中常用的手術方式有腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術、膽囊造瘺術等。在基層衛生院，開腹膽囊切除術是最基本，也是最主要的方式，對于全身情況較好，膽囊炎癥較輕后得到有效控制的患者實施此種手術安全性較高。對于一般情況較差的患者，膽囊局部炎癥水腫，組織粘連廣泛，解剖層次不清、分離極易導致膽道損傷出血以及合并內科疾病的高危的老年患者，應先選擇膽囊造瘺術以策安全[4]，待病情穩定后再行膽囊切除術；對于無法耐受手術或存在手術禁忌的患者，建議選擇超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術，以緩解患者癥狀的侵襲性和創傷小的處理可能是最佳治療方式。目前，隨著外科技術及手術操作器械的發展，外科逐漸向微創化轉變，腹腔鏡膽囊切除術在臨床中應用明顯增多，但對于老年患者，特別是膽囊周圍解剖不清的患者，暫不推薦行此種方式[5]。

鑒于老年性急性膽囊炎患者癥狀不典型、合并癥多、病情重的特點，我們的經驗是：術前應全面充評估、充分準備、積極內科治療、加強圍術期監護，且把握合適的手術時機和選擇最佳的手術方式是提高本病的治愈率，減低病死率的關鍵。

參考文獻

[1] 張鐵峰.老年急性膽囊炎50例外科治療探討[J].中國現代藥物應用，2009，3（24）：216-217.

[2] 王雨，戴睿武，閻勇，等.老年患者急性結石性膽囊炎的臨床特點及相關處理對策的研究（附126例報告）[J].華西醫學，2008，23（4）：719-720.

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[5] 徐書福，許玉友.高齡急性結石性膽囊炎的外科治療[J].肝膽外科雜志，2002，2（10）：25-26.