閉合性空腸損傷早期誤診一例分析與教訓

【摘要】 目的 探討創傷空腸破裂早期誤診、漏治及責任的因果關系。分析損傷對機體的影響所引起的作用，醫患溝通分歧導致醫療糾紛，分析責任攸歸。勇于暴露失誤，不要重蹈覆轍。結果 貽誤“黃金時間”搶救，最終死亡家中。教訓 過度依賴CT結果，體查粗疏。

【關鍵詞】 空腸破裂；誤診；分析；教訓

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.149 文章編號：1004-7484（2012）-08-2535-02

1 臨床資料

2010年7月我院急診科收治創傷閉合性腹腔臟器損傷1例，死前未能確診。男性，16歲，車禍傷，中上腹部撞擊，步行就診。體查：脈搏86次/分，血壓120/80mmHg，一般情況尚可，微痛病容，上腹部有多處皮膚傷痕，胸廓對稱，無畸形，肺呼吸音正常，心率86次/分，心律齊；腹部平軟，上腹有深壓痛，無腹壁緊張，腹內無移動性濁音，肝肺濁音界存在，腸鳴音稍弱，疑似腹腔臟器損傷，醫院已作雙排CT全腹掃描，結果正常，首次腹腔穿刺未做，結合病史，粗疏體查，CT結果初診：全身多處軟組織損傷，醫師建議患者留院觀察，病人及家屬要求在門診輸液和口服消炎止痛藥物回家，回家后病人一切病情演變惡化不詳，也未電話聯系。估計傷后37小時死亡。家屬回憶在醫院就診當時醫師說不清楚，醫師不認同家屬的說法，雙方意見分歧加重，引發醫療爭議，上報當地行政主管衛生局和司法機關，按有關法律程序進行，法醫尸檢記錄，腹腔內有大量膿性分泌物，空腸破裂2㎝×3㎝，距十二指腸懸韌帶12㎝處，腹腔內無凝血塊聚集處，屬空腸破裂早期誤診、漏治，死因可能是膿毒血癥和全身器官感染死亡。

2 結 果

創傷空腸破裂早期誤診、漏治死亡家中引發醫療糾紛。

3 討 論

3.1 絕大多數腹部閉合性損傷由鈍性暴力傷所引起，常見的有從高處墜落、暴力碰撞重力擠壓、拳打腳踢等等。部分病人可因下胸部受暴力打擊而導致腹部內臟損傷。常見的內臟損傷依次是脾破裂、腸（空腸、結腸、直腸）破裂和肝破裂[1]。胰腺和十二指腸因解剖部位較深，故損傷發病率較低[1]。隨著我國現代化工業化的快速發展，閉合性空腔臟器損傷隨之增多。單純的空腸非穿透性損傷較少發生。因為空腸腹膜內位器官[3]，大部分位于左上腹部，腸管較粗，其壁厚，腸壁內有散在的淋巴孤結，腸粘膜皺襞較多，但系膜的血管弓少[1]，本例據法醫尸檢報告：空腸破裂與死前診斷不相符。分析死亡與全身器官嚴重感染。空腸近端連接十二指腸升部，如十二指腸損傷發生多見于十二指腸二、三部[1]。Treitz韌帶有固定十二指腸空腸曲的作用。此韌帶標志著判定近段空腸的長度[2]，空腸段具有相當的活動度[2]。據法醫尸檢描述：創傷空腸距Treitz韌帶12㎝處，單純此處破裂的非穿透性損傷，臨床上早期有一定的癥狀隱蔽性，這是矛盾的困難的一面[5]。分析閉合性腹部的嚴重性程度，是否涉及內臟，涉及到何種內臟等情況，在很大程度上取決于鈍性暴力的強度（主要是面積受力的大小）、速度、硬度、著力的部位和作用的方向等因素[1]。本例空腸的非穿透性損傷在早期一般不易確診，因無典型癥狀為早期確診依據，至晚期診斷雖易[5]（腹膜炎或內出血），但病人確在家中，因此時生命危險性與死亡率大為增加。據Lockwrd（1934）研究，手術療效最佳者是傷后2-4小時，以后每延遲4小時將增加死亡率15%，這樣結論當然顯得太機械，但由此可見早期診斷的重要性[5]。

早期診斷的關鍵在于提高警惕，嚴密觀察。任何輕微的腹部損傷都有可能引起腸道的嚴重損害，包括腸系膜的損傷及腸管的挫傷破裂[5]，仔細分析早期誤診原因：①發病率低，空腸非穿透性損傷如果發生多見于空腸和回腸（二、三部）[1]，醫生對其腹部創傷知識淺薄，認識不足，資料報道空腸損傷相對較少，易被醫生所忽略，醫生可能有責任心的粗疏，因醫生第一診斷疑有腹腔臟器損傷，沒有堅信，再三說服挽留病人留觀嚴密觀察。②腸腔損傷早期病理變化不明顯，有時腸壁血腫或黏膜輕度破損，而部分漿肌層完整[3]，臨床癥狀可不明顯或缺少陽性體征發現。③沒有足夠的臨床經驗，但仍有可疑。④過分依賴CT結果，造成早期誤診[10]。⑤當挫傷腸段繼續炎癥變性壞死，腸腔內壓增高時，腸破裂，胃、腸內容物從空腸破裂處流入腹腔內[3]，可能迅速引起持續性難忍腹痛，病人病情迅速惡化，出現虛脫、休克[3]。頻危時刻傷者確在遠離醫院的地方-家中。

3.2 創傷后發生死亡，雖然外傷是因，但并非傷后必然死亡[9]。由于醫院誤診，缺乏對可疑患者一時不能確診應該挽留住院嚴密觀察，使本可得到及時有效救治而失去了搶救時機，最終死亡家中。責任爭辯焦點問題焦點一，醫生誤診隨之建議病人留院觀察，但病人及家屬要求在門診輸液帶消炎止痛藥回家。問題焦點二，家屬辯：醫生告知我們傷情不嚴重，建議“留觀”的語句使得了解的是懵懵懂懂的。虎毒不食子，圖謀方便，才講在門診輸液，好回家的要求，雙方爭辯各執一詞。家屬還說家離縣城（醫院）遙遠，窮沒有手機，無法與誰聯系，眼看他（兒）慘叫“一下”死亡。筆者很贊賞專家說：醫生告知病情時未說明清楚或說了病人不大懂或不了解，外表病人諾諾稱是，好像已經聽懂了，但事實上很多重要關鍵的字或醫學用語聽不懂。如果多加一點點，多說一點，多關心一點，此悲劇不會或少發生，醫患糾紛就不一定存在。患者死亡不是雙方的初衷，爭辯的節骨眼上是責任攸歸、分析不能圍繞先開脫院方責任，也不能因有一定診斷失誤而把責任全部推卸給院方，爭辯雙方理由難解難分，所以要認真仔細地分析損傷和誤診對機體的影響及其在死亡中所起的作用。保護醫患雙方的合法權益，從而正確調處和審判這例子案件提供客觀、公正、實事求是的科學依據[9]。

3.3 論早期診斷中失誤，腹部創傷的臨床表現取決于創傷的范圍、受傷的程度、損傷的性質和受傷臟器的種類有密切關系[4]，特別是閉合性腹部損傷，由于腹壁完整單純依靠臨床癥狀、體征和二排CT常不能確診的[4]，如能挽留到病人住院觀察，才是上策，剩才有時間正確選用各項輔助檢查，首選腹腔穿刺，若得不到陽性結果而又懷疑有腹腔臟器損傷，可變換體位穿刺方向及部位，重復穿刺或隔一定時間后在腹部不同的四個象限內變換穿刺點重新穿刺檢查[4]，腹腔穿刺仍未能獲得陽性結果，應結合臨床體征變化情況，全面綜合考慮，采取腹腔灌洗檢查能有效地連續觀察腹內損傷情況和創傷的反應。灌洗的反流液沉淀物涂片檢查細菌呈陽性，有助于空腔臟器損傷早期診斷[4]，并提高診斷率。有條件還可以進一步做腹腔鏡檢查、B型超聲、64排CT、必要時剖腹探查，以免誤診腹腔臟器損傷而延誤治療[4]，本例誤診有可能是醫生過分信賴CT檢查結果[10]。有專家語重心長地說“不能因為CT診斷沒有問題，就下結論”。筆者認為本例早期誤診是就診醫生有些過分信賴CT結果，而且還有早結論為全身多處軟組織損傷，直到病人死后，法醫尸檢才明確診斷為空腸破裂。同道們：夙愿咱們加強責任心對系統的望、觸、叩、聽等物理檢查，實踐、再實踐，通過基本檢查判斷出十之八九，然后再根據而要有計劃分步驟的進行各種輔助檢查[10]。如腹腔穿刺、動態血液學指標監測、CT檢查得結果加以分析，綜合判斷，使腹腔臟器損傷者及時、準確的診斷、治療、降低誤診、漏診率，盡量減少死亡率。

3.4 在醫術上，沒有金剛鉆，攬不了瓷器活。需要不斷地學習、學習、再學習，創傷外科新進展可以說是日新月異，需要持之以恒的堅持學習，在基本功扎實的基礎上，不斷堅持求新，本例腹部創傷非穿透性空腸損傷救治應貫徹“時間就是生命”的理念，要體現救治的時效性和整體性[6]。雖然早期誤診醫生也要盡到責任挽留住院嚴密觀察，但這一點差勁，怎么談到“時效性”（指專業化的創傷外科單科診治，達到縮短術前時間，提高診治效果，保證患者院內檢診“零通過時間”減少會診科室模式）。“整體性”指該分科為系統化創傷專科治療，減少會診科室和縮短會診時間，由專門從事創傷急救的醫生負責，“接診-手術-ICU監護-術后康復”整個過程[8]。“二甲”醫院可否這樣做？在條件允許下設立創傷為獨立學科，醫院送出學習，逐漸培養和訓練一支專業創傷急救隊伍。筆者的建議，他人可能認為是夢想，但孫穎浩專家特別喜歡一句話：昨天的夢想，今天的希望，明天的實現。

總之，每位醫生在從醫的道路都有過或大或小的誤診、誤治的經歷，但這誤診誤治經歷不應該成為思想包袱，應當從中吸取經驗教訓，把這教訓看著寶貴的知識財富，把負面的教訓轉化為正面的認識。恩格斯曾說：善從失誤中學習，這是一個民族成功的標志。創傷外科學教授王正國教授認為“認真對待誤診、誤治是提高臨床診治水平的一條捷徑”。外科專家裘法祖更深知其理“在誤診中求真理，從誤診中得到教訓”[7]。本例責任心不強造成漏治確很難說服眾人。內科專家張考騫說“勤于實踐，反復驗證”行醫如臨深淵，如履薄水，已成為醫務工作者的座右銘，時時提醒我們精益求精、一絲不茍。醫生首先有扎實的理論基礎，通過一定實踐，積累經驗才有能力減少誤診[7]。吳階平教授曾說：醫生一定要有足夠的時間鍛煉才能有經驗，減少誤診，但它不表示資歷愈長經驗就愈多，對不同的醫生，同樣的實踐機會卻可能有完全不同的效果，只有不斷總結經驗教訓，認真尋找引起誤診的原因，才能最大限度的減少誤診。這樣不僅要善于“吃一塹長一智”而且要努力借他人之“塹”長自己的“智”[8]。我們將本例之教訓寫出來與同道共勉，引以為戒，特別是責任心粗疏事兒，告誡不要重蹈覆轍。

參考文獻

[1] 裘法祖，孟承偉，主編.《外科學》人民衛生出版社第二版，1985，10：386-395.

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[3] 張經建，潘佰榮，等.《中國臨床誤診誤治文集》中國醫藥科技出版社出版，1993，12：217-219.

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[5] 錢禮編著.《腹部外科學》上海人民出版社出版，1973，11：131-132，225-226，248-249.

[6] 姚之章，張建陽，等.《以腹部外傷為主的嚴總多發性傷早期診治中的幾個問題》晉升網，2010，12：27.

[7] 方耀云.《淺談如何避免誤診誤治》中華耳科雜志，2005，07，03（3）：234-236.

[8] 白劍峰，王漢超，等.《人民日報稱國內醫院誤診率50%系訛傳》人民日報，2012，06，04.

[9] 陳新山，李立平，章詩偉，等.《外傷后誤診誤治死亡5例醫療糾紛分析》法律與醫學雜志，2004.第八卷（第二期）.

[10] 華琳月.《過度依賴儀器結果時常導致誤診》新華報業網——南京晨報，2009，09，17，09：21：45.