用aVR導聯鑒別寬QRS波群心動過速的價值討論

【摘要】 目的 討論用單一aVR導聯QRS波群形態變化對寬QRS波群心動過速的鑒別診斷價值。方法 100例寬QRS波群心動過速患者，用aVR4步流程鑒別診斷寬QRS波心動過速與臨床診斷（病史+心電圖演變+藥物治療觀察）兩種診斷方法對照比較。結果 按aVR流程診斷為室上性心動過速32例，占30.19%，臨床診斷室上速34例，占32.08%。兩組對比無統計學差異（P>0.05），兩組間診斷符合率94.11%；按aVR流程診斷室性心動過速74例，占69.81%。臨床診斷室速72例，占67.92%。兩組對比無統計學差異（P>0.05）。兩組間診斷符合率97.29%。結論 aVR流程是寬QRS波群心動過速鑒別診斷一項重要指標。

【關鍵詞】 aVR流程；寬QRS波群；心動過速；鑒別診斷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.110 文章編號：1004-7484（2012）-08-2504-02

我們在臨床工作中常會遇到寬QRS波心動過速，寬QRS心動過速是指QRS波時限≥0.12ms，心室率>100次/min的心動過速，許多種發病機制、起源部位和治療原則均不相同的心動過速是由于室性心動過速和室上性心動過速伴束支傳導阻滯或者室內差異性傳導、室上速伴旁道前傳的治療和預后是完全不同，如何能簡單明了且快速地對心電圖進行診斷分析在臨床工作中一直都是難題。特別是在急診處理這些病癥的時候，對臨床工作者是一個嚴峻的考驗，若處理不當，則會引起嚴重的后果。根據我院近年急診收治此類患者的臨床資料、心電圖檢查及治療方法進行綜合分析，現對寬QRS心動過速的臨床鑒別報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2000年01月-2011年07月期間在我院心內科病房住院患者，符合寬QRS波心動過速的診斷標準，QRS波群單形且經12導聯常規心電圖診斷的100份寬QRS波心動過速心電圖。來自于100例我院患者，其中男性68例，女32例，年齡15-75（32+16）歲。100例心電圖室速66例，室上速34例。室速患者中有器質性心臟病例數為11。其中陳舊性心肌梗死4例，擴張型心臟病4例，剩余為特發性室速。另外34例室上速心電圖其中室速中左室室速46人，右室室速20例。室上速中房室結雙徑路4例，房室旁路28例。

1.2 實驗方法 使用單盲法。兩位工作人員分別對上述心電圖采用avR法進行分析。雙方獨立作出診斷，將兩人診斷結果進行Kappa一致性檢驗，結果為一致性差時K<0.6，對雙方有異議的診斷再次進行獨立診斷，直至最后取得一致性意見[1]。結果為一致性良好時K>0.6。（注：位于avR導聯的QRS波群起始后40ms振幅的絕對值之和為Vi，位于aVR導聯QRS波群末端前40ms時QRS振幅絕對值之和為Vt。）

1.3 統計學處理 采用Kappa法進行一致性檢驗。k>0.6為一致性高，k>0.8為一致性最高。用s表示計量資料，用百分比表示記數資料。2組間使用t檢驗進行比較。采用SPSS10.0進行統計數據分析。

2 結 果

2.1 診斷一致性 C，D兩位研究人員同時對心電圖運用aVR導聯法進行分析，雙方獨立作出診斷，將兩人診斷結果進行Kappa一致性檢驗，aVR導聯新法則的k=0.844（p<0.0001），差異有統計學意義，2人診斷結果具有高度一致性。

2.2 診斷情況 100份寬QRS波心動過速用aVR導聯新法則進行診斷，診斷情況及正確性，詳細結果見表1。

2.3 誤診情況 aVR導聯新法則在每一步的誤診情況，第1步：2例室上速。第2步：1例室上速。第3步：1例室上速。第4步：1例室上速誤診為室速。2例室速誤診為室上速。共誤診室速2例，室上速5例，誤診率7%。

3 討 論

研究發現，單獨aVR導聯在寬QRS波心動過速的鑒別診斷，預測惡性室性心率失常，定位預激綜合癥旁路等方面有很高的臨床應用價值[1]。本研究結果鑒別診斷寬QRS波心動過速的敏感性為97.6%，特異性為67.7%，陽性預測值為94.3%，陰性預測值為84.0，診斷符合率為92.0%，與所查閱文獻結果一致。單獨使用aVR導聯進行寬QRS波群心動過速鑒別診斷的主要優點為：診斷方法簡單，僅需4步[2]。第1步：QRS波起始為R波的判定方法：avR導聯QRS波群正常時常形成Qs或者Qr型。其中心室除極的主體向量指向左下方（心電軸0-+90°）。aVR導聯不會出現起始R波在竇性心律或室上激動合并束支阻滯。根據此點可鑒別診斷室速和室上速。當初始除極向量指向右上方時則提示QRS起始為R波，當aVR導聯QRS波除極向量指向右上方時，無人區電軸有50%的機會出現在額面電軸，QRS心動過速的診斷可根據此方面。第2步：時限>40ms且起始為r或者q波的QRS波群作為判斷依據的理由：QRS波起始除極向量多數情況背向探查電極，起始r波為rS型只存在于下壁心肌梗死或者正常變異。室上速合并束支阻滯時，盡管QRS波時限增寬，但起始除極向量r或者q波時限>40ms時，說明心室除極緩慢。第3步：QS波群起始部有頓挫。QRS波始發部位有頓挫的心室除極特點則可說明在QRS波除極速率緩慢。當Vi（始發40msQRS激動速率《Vt（末端40msQRS激動速率）為陽性，Vi/Vt《1為室速，Vi/Vt>1為室上速。所以這種方法具有簡潔，快速，準確等優點。不僅適用于臨床應用，更適宜急診病人的緊急診療措施。由于本次實驗僅針對于辨認QRS波，在臨床工作中肯定還需要借助其他的儀器設備進行鑒別診斷，但是應用aVR導聯在鑒別寬QRS波群心動過速的作用是其他方法不可替代的，具有非常高的價值和意義。

參考文獻

[1] 吳明，馬虹.Brugada寬QRS診斷標準在預激綜合征與束支傳導阻滯患者的應用.中華心血管病雜志，1996，24：425-42.

[2] 崔煒，都軍.aVR導聯的臨床應用價值[J].臨床薈萃2004，19（17）：1012-1014.