輕型子宮內膜異位癥不孕患者IUI助孕相關因素分析

【摘要】 目的 探討輕型子宮內膜異位癥患者行IUI助孕可行性。方法 經腹腔鏡檢查確診為Ⅰ、Ⅱ期的輕型子宮內膜異位癥患者行IUI助孕，或使用藥物治療后再行IUI助孕，比較患者的妊娠結局。

【關鍵詞】 子宮內膜異位癥；GnRH-a；IUI妊娠率

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.069 文章編號：1004-7484（2012）-08-2468-02

子宮內膜異位癥性不孕患者的治療方式的選擇已成為臨床婦產科醫師以及生殖科醫師的研究重點。對于經腹腔鏡檢查，根據美國生育協會AFS子宮內膜異位癥分期法確診為Ⅲ、Ⅳ期的重型子宮內膜異位癥患者采用試管嬰兒助孕已經成為學者們的共識。但是對于Ⅰ、Ⅱ期的輕型子宮內膜異位癥患者的治療方法還存在爭議。本文通過回顧性分析腹腔鏡下確診為Ⅰ、Ⅱ期的輕型子宮內膜異位癥患者接受IUI聯合或不聯合GnRH-a助孕的相關因素，探討不同助孕方法的有效性。

1 材料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年3月-2012年3月在我科就診的不孕患者，共98例，所有患者均行腹腔鏡檢查，根據探查所見，按1985年美國生育協會（american fertility society，AFS）的子宮內膜異位癥分期標準進行準確分期，確診為Ⅰ、Ⅱ期的輕型子宮內膜異位癥患者，根據基礎內分泌以及竇卵泡數評估卵巢功能在正常范圍，排除其他因素的不孕，男方精液各項指標正常者納入研究。統計患者的年齡、不孕年限、不孕類型等指標。

1.2 分組 將患者分為兩組，組A：術后半年內直接采用IUI助孕；B組：術后半年內給予長效GnRH-a治療2-3個月后再行IUI助孕。每位患者進行IUI助孕的周期數≤3，治療方式根據患者的意愿隨機選擇。

1.3 患者于月經干凈3-7天，避免性生活，排除腹腔鏡手術禁忌癥，行腹腔鏡檢查，證實為子宮內膜異位癥患者，并按1985年美國生育協會（american fertility society，AFS）的子宮內膜異位癥分期標準進行準確分期，確診為Ⅰ、Ⅱ期的輕型子宮內膜異位癥。對于未經造影證實至少一側輸卵管通暢的患者，術中聯合通液，證實至少有一側輸卵管通暢。術后隨機給予部分患者長效GnRH-a（達菲林）3.75mg/月，肌注，共2-3支，后行IUI助孕，另一部分患者于術后直接進行IUI助孕，IUI助孕均于術后半年內進行。月經規律者采用自然周期，否則采用促排卵周期。

1.3.1 自然周期IUI助孕 患者月經規律（25-37天），于月經的7-10天起引導B超監測排卵，當卵泡直徑達到18-20mm，內膜≥8mm，尿LH陽性，B超監測卵泡破裂前24小時行IUI助孕。男方禁欲3-7天，采取手淫法取精，梯度離心法洗滌處理精液，精液優化后前向運動精子數達標，女方取膀胱截石位于手術臺上，暴露宮頸，棉簽擦拭宮頸口粘液，使用預裝有0.4ml優化后精子懸液的一次性人工授精管將懸液緩慢地推注進宮腔，患者抬高臀部平臥半小時后離院，卵泡破裂后給予HCG2000IU隔日肌注或黃體酮40mg/日肌注。

1.3.2 促排卵周期IUI助孕 月經不規律（<25天或>37天），月經第3天-5天就診，B超未見直徑大于5的卵泡，開始克羅米芬50-100mg/天口服，共5天，后B超連續監測卵泡大小，必要時聯合HMG針75IU/1-2天促排卵，直至卵泡直徑18-20mm，內膜≥8mm，或尿LH陽性時給予HCG5000IU-10000IU肌注，B超監測卵泡破裂前24小時行IUI助孕，IUI手術過程詳見自然周期IUI。B超監測優勢卵泡大于3個時取消IUI周期。

1.4 結局的判定 排卵后14-16日驗尿HCG陽性診斷為生化妊娠，排卵后28天-35天B超提示宮內可見孕囊，并見原始心管搏動為臨床妊娠。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，并應用均值及百分比進行數據處理。

2 結 果

2.1 共98例行腹腔鏡檢查的不孕患者，按1985年美國生育協會（American fertility society，AFS）的子宮內膜異位癥分期標準進行準確分期，確診為Ⅰ、Ⅱ期的輕型子宮內膜異位癥。兩組均于術后半年內就診。A組：直接行IUI助孕，共59例，B組：給予GnRH-a治療2-3個月后進行IUI助孕，共39例，兩組患者一般情況沒有顯著性差異（p>0.05），見表1。

P<0.05為差異有顯著性。

2.2 兩組患者妊娠結局 見表2。A組患者周期臨床妊娠率及累積臨床妊娠率與B組無顯著性差異。

2.3 兩組中年齡>33歲和≤32歲的患者妊娠結局 見表3。年齡>33歲的轉折IUI助孕的周期妊娠率及累積妊娠率均顯著下降。

3 討 論

據有關數據顯示：近年來不孕患者不斷增加，大約有10%左右的夫婦罹患不孕癥，腹腔鏡檢查診斷子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）因素占42.35%-55.7%，其中EMT引起輸卵管堵塞或通而不暢者16.7%，EMT合并黃素化未破裂卵泡綜合征（LUFS）為12.7%[1]。EMT導致盆腔、輸卵管、卵巢周圍的重度粘連，導致解剖結構改變和機械功能障礙；輕型EMT可以導致腹膜功能改變及腹、盆腔內生態環境異常；EMT還可以引起機體免疫異常和子宮內膜容受性降低、機體內分泌、卵巢功能異常；并且疼痛可所致生活頻率及方式改變等因素與不孕的發生密切相關[2]。臨床工作中對于EMT合并不孕的治療既要緩解癥狀，更要注重其生育功能的恢復。目前對EMT的治療方法主要有藥物治療、手術治療、以及藥物聯合手術治療等。藥物治療可以抑制異位病灶生長、縮小病灶、降低異位病灶的活性從而在一定程度恢復生育功能，促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a是目前經常使用的藥物，但單純藥物治療很難清除直徑在1cm以上的病灶，停藥后容易復發，且長期大劑量藥物治療有明顯的副反應。大部分學者認為對Ⅰ、Ⅱ期的輕型EMT患者術后可以嘗試IUI助孕，那么對于IUI助孕前是否使用GnRH-a預處理異位病灶還沒有統一的共識。本研究通過回顧性研究98例患者IUI助孕結局，其中39例患者采用GnRH-a預處理后進行IUI助孕，59例未使用GnRH-a進行助孕。結論顯示：腹腔鏡檢查確診的Ⅰ、Ⅱ期的輕型EMT患者，IUI術前是否使用GnRH-a預處理對妊娠的結局影響不大。研究組和對照組患者妊娠結局沒有顯著性差異；但是本研究顯示：兩組中年齡大于33歲的患者的IUI助孕成功率均顯著下降。因此對于臨床上懷疑合并EMT、不明原因或難治性不孕患者，均可進行腹腔鏡檢查明確病因，使部分無剖腹探查指征的輕型EMT患者得到及時診斷，Ⅰ、Ⅱ期EMT患者輸卵管多數通暢，手術容易徹底去除病灶、完全恢復盆腔的正常解剖，減少粘連形成的時間和嚴重程度，并且術中使用大量生理鹽水沖洗盆腹腔，可以去除盆腔局部對精子、卵巢和受精卵有毒害作用的炎癥因子、巨噬細胞、自由基及免疫因子，改善盆腔局部環境，有利于術后妊娠。術后給予GnRH-a雖可以抑制病灶復發，改善盆腔微環境，但是術后2-3個月的藥物治療期間，盆腔的微小粘連的形成，以及GnRH-a對內分泌的抑制作用導致的生育力的暫時性降低，還有長時間的治療對于患者的精神影響也不容忽視的，這些原因可能是導致GnRH-a聯合IUI助孕效果不理想的原因。對于年齡大于33歲的患者，生育力隨著年齡的增加明顯下降，加上EMT對生育力的損傷，通過簡單低效的IUI助孕更難獲得妊娠。

因此，腹腔鏡下確診為Ⅰ、Ⅱ期EMT不孕患者可以嘗試先進行簡單的IUI助孕，IUI術前不需聯合使用GnRH-a進行預處理，但對于年齡大于33歲的輕型EMT患者不建議腹腔鏡術后采用IUI助孕，而是建議此類患者采用更為高效的試管嬰兒助孕。

參考文獻

[1] 楊欣.子宮內膜異位癥不孕的藥物治療[J].實用婦產科雜志，2008，10（24）：583-584.

[2] 郎景和.子宮內膜異位癥的診斷與處理[J].現代婦產科進展，2005，14（1）：5-8.