體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡鈥激光碎石術及微創經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石療效對比研究

【摘要】 目的 探討體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡鈥激光碎石術及微創經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石療效對比。方法 回顧性分析2009年6月至2010年8月，收治的236例輸尿管上段結石患者的臨床資料。結果 236例中，采用體外沖擊波碎石術（ESWL）治療113例，輸尿管鏡鈥激光碎石術（URL）66例，微創經皮腎鏡碎石術（MPCNL）57例，分別占總數的47.8%、27.9%和24.3%。結果URL組、ESWL組、MPCNL組結石清除率分別為76.9%（87/113）、87.8%（58/66）、96.4%（55/57）；清石率MPCNL最高。ESWL出現的并發癥發生率最低。結論 ESWL在治療輸尿管上段結石方面有損傷輕、出現并發癥的幾率小的特點，但單用時結石清除率也相對較低；PCN L是對合并腎結石的輸尿管結石的治療最理想的選擇。

【關鍵詞】 輸尿管上段結石；輸尿管鏡；微通道經皮腎鏡；體外沖擊波碎石

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.067 文章編號：1004-7484（2012）-08-2466-02

回顧分析回顧性分析2009年6月至2010年8月收治的236例輸尿管上段結石患者，采用輸尿管鏡腔內鈥激光碎石術（URL）、體外沖擊波碎石術（ESWL）及微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術（MCNL）分別治療輸尿管上段結石，效果滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ESWL組：113男62例女51例，年齡21-75歲，平均46.5歲，單側輸尿管上段結石患者為92例，雙側輸尿管結石患者為21例，伴有患側腎積水75例，獨立腎患者3例，結石直徑大小為0.6-1.8 cm。

URL組：66例，男35例，女31例，年齡19-82歲，平均年齡52歲，單側輸尿管上段結石46例，雙側輸尿管上段結石20例，獨立腎患者為9例，患側腎積水61例，重度腎積水為13例，結石直徑0.5-1.9cm，同時合并患側腎結石的23例，結石致急性腎功能衰竭9例，慢性腎功能損害為16例。

PCNL組：57例，男39例，女18例，年齡26-65歲，平均年齡42歲，合并同側腎內結石者43例，其中腎積水53例，重度腎積水的患者為20例，獨立腎患者為11例，結石直徑1.5-3.6cm，慢性腎功能不全5例。

1.2 治療方法 ESWL采用深圳惠康水囊式沖擊波碎石機，X線聯合超聲定位，一般碎石沖擊電壓<15kV，每次沖擊次數<4000次，次數同側不超過3次，每次碎石間歇時間至少7天。術后給予抗炎、解痙口服排石藥物等治療，一周后復查并根據復查情況決定是否再行ESWL治療。如ESWL治療輸尿管上段結石兩次失敗，應轉用其他方法治療。經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術系經腰硬聯合麻醉下取截石臥位，使用wolfF7.7/8.6半硬式輸尿管鏡以及科醫人鈥激光設備進行碎石.再用wolf取石鉗取碎石，放置輸尿管雙J支架管，術后3周撥除。

1.3 隨訪 術后2個月行IVP、B超檢查，了解術后輸尿管內通暢情況。

2 結 果

采用ESWL治療輸尿管上段結石的患者中清石率為76.9%，如體外碎石兩次無效或仍有殘石，經保守排石治療3個月后結石仍未排出，則改用URL、PCNL治療。本組患者治療中未出現嚴重并發癥。URL組對輸尿管上段結石清石率為87.8%。總結URL碎石失敗原因主要為結石被灌注水壓或鈥激光沖擊碎石推入腎盂，硬性輸尿管無法找結石，如遇此種情況術中留置DJ管后再結合ESWL排出結石。本組患者如出現輸尿管穿孔，術中留置輸尿管支架管后無并發癥發生。MPCNL對輸尿管上段結石的取凈率為96.4%，該方法不僅能清除輸尿管上段結石同時可清除同側腎內結石，術中未見腎盂大穿孔和腎皮質撕裂的并發癥。

3 討 論

臨床采用ESWL治療輸尿管結石以來，逐漸代替了輸尿管開放性手術的方法，尤其是輸尿管鏡和經皮腎鏡等微創手術技術的臨床應用已經逐漸完全取代開放手術，成為治療輸尿管結石的首要手段。然而輸尿管上段結石由于其空間位置結構的獨特性，且結石以下輸尿管易存在狹窄及迂曲，結石周圍炎性息肉包裹，對于上段輸尿管結石的治療方法的選擇上較為復雜。通過本組對比試驗的研究，單純采用ESWL對輸尿管上段結石的治療碎石成功率為76.9%，低于URL及MPCNL的成功率，但出現的并發癥可能性也相對較小，作者根據臨床經驗認為對于輸尿管上端結石，如病史短于1個月，ESWL治療效果良好。確知結石停留在同一部位超過2個月以上或結石近端存在中度以上腎積水，可診斷為嵌頓性輸尿管上段結石，因結石周圍炎癥息肉包裹，ESWL碎石效果欠理想。這樣的情況應采用URL或MPCNL治療效果更好。

URL治療結石在我院清石率僅87.8%，根據Robert等的治療經驗顯示，經尿道輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管上段結石清除率相對較低，其主要原因在于不能將結石有效擊碎，或結石被灌注水壓沖入腎盂內，由于腎盂積水，腎盂空間較大，硬性輸尿管鏡查找結石難度增大，故使其結石清除率較下段結石顯著降低[1]。由于輸尿管上段結石位置距腎盂輸尿管交接部較近，同時結石引起腎盂擴張及近端輸尿管擴張，結石的固定性差，故在碎石過程中在鈥激光或氣壓彈道的擊打和灌注水流沖擊之下結石很容易返流回腎盂內，失去繼續碎石的機會。術中可減低灌注液體的壓力或可使用輸尿管阻擋器減少碎石返流回腎臟的可能性，增加輸尿管鏡清石率。

經皮腎鏡治療腎結石及輸尿管上段結石已被證實是一種安全有效的治療方法。MPCNL對直徑大于1cm的輸尿管結石嵌頓包裹、結石停留時間長，同時合并同側腎內結石或者伴有腎盂輸尿管交界部狹窄等情況時治愈率高。

4 總 結

ESWL、URL和MPCNL在治療輸尿管上段結石各有優勢，ESWL及URL在治療輸尿管上段結石方面有損傷小費用低的特點，但單用時結石清除率相對較低，聯合應用可提高其清石成功率；對合并患側腎結石的輸尿管結石，MPCNL是理想的選擇。MPCNL雖然可以獲得滿意的結石清除率，但費用高，手術時間和平均住院時間長，術后并發癥的發生率也較高。所以筆者認為需要根據患者的結石大小，位置，有無包裹等具體情況來選擇術式，考慮手術風險及患者身體條件等多方面因素，才能選擇最適合患者的治療方案。

參考文獻

[1] 張國強，徐吉平，袁美鳳，等.輸尿管結石的臨床分類及治療方案選擇[J].中華泌尿外科雜志，1996，17（2）：106-108.