神經外科手術部位感染抗生素耐藥因素研究

【摘要】 通過回顧分析我院41例神經外科手術部位感染患者抗生素耐藥情況，探討影響神經外科手術部位感染抗生素耐藥的因素。結果表明神經外科手術部位感染抗生素耐藥因素復雜，主要與個體差異有關，老年患者耐藥危險性較高。

【關鍵詞】 神經外科；手術；感染；耐藥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.055 文章編號：1004-7484（2012）-08-2454-02

Nerve surgical site infection antibiotic resistance factors of

CHEN Li-jing

Huizhou City Second People's Hospital 516001

【Abstract】 Retrospective analysis of 41 cases of hospital neurosurgery surgical site infection in patients with antibiotic resistance，and explore the impact of neurosurgery surgical site infection antibiotic resistance factors.The results showed that the nerve surgical site infection antibiotic resistance factors，mainly related to individual differences in resistance higher risk for elderly patients.

【Key words】 Neurosurgery；Surgery；Infection；Resistance

神經外科患者手術部位多鄰近中樞神經系統，且手術過程繁瑣，原發病情復雜，術后易發生手術部位感染。雖然抗生素的應用可以有效控制感染的發生和發展，但細菌耐藥性增強也逐漸受到業內人士的關注。現將我院神經外科41例手術部位感染抗生素耐藥患者各相關因素回顧性分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年4月-2011年11月我院神經外科共發生手術部位感染抗生素耐藥41例，其中男24例，女17例，年齡7-72歲，平均47.22歲；1級手術例，2級手術例，3級手術例，4級手術例。感染時間為術后2-5天，平均2.28天。所有患者手術部位感染診斷均符合：①局部紅腫或引流物增多、呈膿性；②WBC升高。

1.2 抗菌素選擇 所有患者均進行血細菌培養陽性+藥敏實驗，細菌培養陽性者根據藥敏實驗選擇抗菌素，藥敏實驗細菌培養陰性者首選易于透過血腦屏障的頭孢他啶，用藥3日復查血常規下降視為有效，否則視為耐藥，加用去甲萬古霉素。

1.3 研究方法 以頭孢他啶和去甲萬古霉素為判定細菌耐藥性的指標，分別統計耐藥率和不同年齡性別病兆部位等因素耐藥構成比，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

2.1 2009年4月-2011年11月我院神經外科共發生手術部位感染68例，其中一種或多種抗生素耐藥41例，占60.29%；其中頭孢他啶耐藥36例，占87.80%，萬古霉素耐藥5例，占12.20%，二者均耐藥5例，占12.20%。

2.2 不同性別、年齡和原發病灶患者對頭孢他啶和去甲萬古霉素的耐藥構成比無顯著性差異（P>0.05），但耐藥患者中>60歲者30例，占73.17%，顯著高于<60歲患者人數（P<0.01），見表1。

3 討 論

隨著細菌耐藥問題的日益突出，各級各類醫療機構針對耐藥菌的監測制度也日趨完善，合理應用抗菌素已經成為醫療行業管理的一項重要內容。即便如此，臨床細菌耐藥的形勢仍不容樂觀。當前，國內神經外科醫院感染發病率仍居各類醫院感染前列。1998年-1999年醫院感染監控網監測資料分析顯示，在126所入網醫院中，平均醫院感染發病率為3.92%，感染率為4.13%。2004年余英教等統計，1995年-2002該院神經外科醫院感染發病率為7.45%，例次感染率為11.45%，明顯高于全國醫院感染率平均水平。感染率與原發疾病關系密切，其中高血壓腦出血和重型顱腦損傷患者的醫院感染率分別達到67.36%和33.81%。

高感染率與易感人群比例大有直接關聯。神經外科患者病情危重、機體抵抗力低下、住院周期長，氣管切開、導尿、腰穿等侵入性操作多等因素增加了醫院感染的機率。盡管無菌操作制度越來越嚴密，侵入性操作越來越規范，但由于術前預防性應用抗菌素、憑經驗盲目應用抗菌素等不合理現象層出不窮，導致神經外科成為細菌耐藥的重災區。眾多臨床研究表明，神經外科感染的大多數致病菌多種抗菌素存在不同程度的耐藥性。我們通過對神經外科常用的頭孢他啶及去甲萬古霉素的耐藥性研究發現，41例耐藥菌種頭孢他啶耐藥36例，占87.80%，對去甲萬古霉素的耐藥率較低，僅為12.20%，提示經驗性用藥不利于發揮抗菌素控制感染的效果，導致臨床抗生素選擇的空間越來越窄。頭孢他啶作為三代頭孢菌素，具有抗菌譜廣、肝腎毒性小等優點，其耐藥機制已經被闡明，主要過度產生染色體C類β-內酰胺酶和出現質粒介導TEM和SHV酶的廣譜突變體兩種途徑破壞或拮抗抗菌活性。

神經外科醫院手術部位感染發生比率較高，致病菌主要有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌等。在神經外科多發的下呼吸道醫院感染致病菌中，G+球菌中主要為葡萄球菌；G-桿菌中以不動桿菌和銅綠假單胞菌為主。手術部位感染導致原發病病情加重，延長病程，加重患者經濟負擔。早在1996年就有調查顯示，平均每例神經外科醫院感染者多住院12天，在延長住院期間增加費用7302.2元。就單一感染與多重感染相比，多重感染較單一感染住院時間延長、住院費用增加更加顯著。病人的合理準備，重視病人全身狀況的改善，增加營養，增強病人的抵抗力；鼓勵病人戒煙，積極治療手術部位以外的感染，應盡可能將此感染治愈再行擇期手術；充分控制糖尿病病人的血糖水平，尤其避免術前高血糖；恰當地做好術前病人皮膚的準備，術前備皮的重點放在清潔皮膚上，不要去除毛發，如果手術切口部位或周圍的毛發對手術有干擾，在手術前即刻剪除毛發，在手術前晚上要求病人淋浴或浸浴，急診手術在手術消毒前，徹底清潔切口及附近皮膚肉眼可見的污染物，用適量的殺菌劑消毒皮膚。在保證病人進行充分術前準備的前提下，盡量縮短術前住院時間。

神經外科和其他外科患者圍手術期不合理使用抗生素主要表現：①用藥指征掌握不嚴：不該使用抗生素的清潔手術如甲狀腺、疝、乳腺等手術，術后都預防性地使用了抗生素，既給患者增加了經濟負擔，同時，易使細菌產生耐藥性。②圍手術期預防性使用抗生素的時機選擇不當：調查結果顯示，術前使用抗生素僅占10.5%，術中應用抗生素為0，而合理地預防使用抗生素的最佳選擇應在術前1h或麻醉開始給抗菌藥物，術中及術后繼續使用，至手術后24h，如無感染征象，最遲<72h。③術后預防性使用抗生素品種不合理：清潔手術也有聯合應用多種抗生素的，而且預防性用藥使用三聯、四聯抗生素的比例過高。④術后預防性使用抗生素的時間過長：長時間預防性使用抗生素可能引起菌群失調、重感染以及出現抗生素的副反應。

保肇實等報道，神經外科手術部位感染細菌耐藥因素與年齡和原發病灶部位有關。本研究結果表明，不同性別、年齡和原發病灶患者對頭孢他啶和去甲萬古霉素的耐藥構成比無顯著性差異（P>0.05），但耐藥患者中>60歲者30例，占73.17%，顯著高于<60歲患者人數（P<0.01），提示神經外科手術部位感染及是否產生細菌耐藥應該與個體差異有關，其中>60歲人群耐藥比例顯著增高，可能與機體整體反應能力降低，藥物代謝和清除緩慢，細菌與藥物之間作用時間長有關，臨床上應加強對老年患者抗生素用藥指征的監管。

濫用抗菌素是導致細菌耐藥的最重要的社會因素，需要動員全社會的力量共同參與，才能有望改觀這一現象。建立本醫院尤其是本病房醫院感染的流行病學監測制度，隨時了解并定期通報流行情況是有效控制醫院感染的重要。其根本作用在于一句現象查找原因，從根本上消除或降低醫院感染的發生率。同時嚴格的無菌操作、減少不必要的侵入性操作、加強臨床護理等手段也是控制醫院感染的有效措施。值得一提的是，合理應用抗菌素即使減少醫院感染發生的重要途徑，也是遏制耐藥菌產生、蔓延的關鍵環節。近來，嚴格控制預防性使用抗生素已基本成為大家的共識。抗生素的選擇可粗分為預防性、經驗性和目標性用藥，這取決于醫生對感染的判斷和流行病學調查的結果。要盡快明確病原菌是G+還是G-菌，轉入目標性治療，盡量避免或縮短廣譜、掃蕩式經驗性抗菌治療。病原菌的監測甚至應開始于經驗治療前，并貫穿整個療程。

參考文獻

[1] 余英教，黃細富，等.神經外科住院患者醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志，2004，14（9）：996-998.

[2] 李文郎，唐恒鋒，王文杰，等.神經外科ICU與普通神經外科醫院感染病原菌及耐藥性對比研究[J].中國醫藥導刊，2011，13（11）：1957-1958.

[3] 林定忠.神經外科ICU病原菌分布及耐藥分析[J].國際檢驗醫學雜志，2011，32（20）：2361-2363.