論病案管理工作中病歷核對的常見問題

【摘要】 給病案管理人員提供回收病歷過程中核對病歷時出現(xiàn)的一些常見問題的處理方法。

【關(guān)鍵詞】 病歷；使用；回收；核對

doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.036 文章編號：1004—7484（2012）—08—2432—02

Common Problems Review in Medical Record Collection and Verification

XU Nan

【Abstract】 It provides medical record managers a useful guidance and solutions to some common problems during medical record collection and verification.

【Key words】 Medical record；Use；Recovery；Verification

病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。隨著時代的進步，患者法律意識的增強，在加上國力的日益強盛使得醫(yī)療保險的全民覆蓋范圍及報銷比例逐年提高，各種醫(yī)療商業(yè)保險的健全，病歷作為診療過程和結(jié)果的最有力和最主要資料和證據(jù)之一愈來愈顯示它的重要性，表現(xiàn)在以下幾個方面：復(fù)印和借閱，法律效力和科研作用。

病歷的復(fù)印率幾乎達到了百分之三十五。從本院已登記的2996份復(fù)印病歷進行統(tǒng)計，標明自用（醫(yī)保和看病）的682份，醫(yī)保和合管用的626份，慢性病用的514份，保險理賠的601份，法醫(yī)和律師取證的184份，大病救助254份，法院和公安局調(diào)查的134份。復(fù)印最主要的作用之一是報銷醫(yī)療費用，分醫(yī)保報銷和各種商業(yè)保險報銷，其次是再次就診轉(zhuǎn)診用，再就是醫(yī)療鑒定和官司。現(xiàn)在醫(yī)保和農(nóng)合覆蓋達到百分之百，本地醫(yī)保和農(nóng)和報銷一張出院小結(jié)就可以，異地報銷則要復(fù)印更多部分的病歷資料。其他商業(yè)保險，民政局大病救助及申報慢性病等也需復(fù)印更多的病歷資料。基于病歷的使用率如此之高，重要性如此之大，所以病歷的回收率必須達到百分之百。在病歷的回收過程中，有很多經(jīng)常發(fā)生的問題，如下種種。

第一種，出院登記簿上跨月重復(fù)登記。當月病人已出院，出院登記簿也已登記，病歷也交病案室，但未結(jié)帳。交通肇事受傷病人容易發(fā)生這種情況。到實際結(jié)帳月份時又登記一次出院，所以便沒有病歷（以前月份已交）。這種情況住院號基本上比當月入院當月出院的病歷住院號要小好多。而且住院天數(shù)跨度月余或數(shù)月以上。這種情況在入院月份檢索往往找得到，結(jié)帳當月也即重復(fù)登記的月份找不到病歷，但登記的住院號相同即同一份病歷。

第二種，當月重復(fù)登記。科室為了完成任務(wù)調(diào)整當月出院人數(shù)，有時人為重復(fù)登記，一個出院病人重復(fù)登記幾次，有時是非人為因素，誤登。

第三種，本月尾出院登到下月頭。為了調(diào)整平衡每月的出院人數(shù)，讓每月都能達標，把月尾出院病人登到下月初，增加核對病歷的難度。

第四種，掛病歷跨年現(xiàn)象。一份病歷跨越一年到第二年，這種現(xiàn)象醫(yī)院也是屢禁不止。

第五種，登記本上病人名字和病歷上病人姓名不完全符合和完全不符合。有時是主班護士登上同音字，有時是病人報錯（大名小名），中途又提出修改。這種情況就要核對住院號，住院號相同也即同一份病歷。

第六種，登記本上病人的入出院日期和名字跟病歷完全一樣，但住院號有一個數(shù)字不同，基本上是筆誤，可以在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)住院系統(tǒng)中用名字查一下正確的住院號。

所以說病案管理是一項細致又嚴謹?shù)墓ぷ鳎枰“腹芾砣藛T細心，耐心地去認真完成，核對好每份病歷，保證每一份病歷能及時回收，認真地錄入微機，才能不影響病人的病歷使用。