社區(qū)慢性病管理工作的意義及服務(wù)模式探究

【摘要】 目的 探討社區(qū)慢性病管理工作的意義及服務(wù)模式。方法 建立完善的首次管理慢性病患者的登記記錄，對(duì)患者的病情及可能存在的危險(xiǎn)因素等情況仔細(xì)進(jìn)行詢問、分析，制定個(gè)性化的慢性病的防治方案。結(jié)果 社區(qū)居民建檔1969例，隨訪1801例（91.47%），社區(qū)各種慢性病管理后控制率明顯高于管理前控制率，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論 個(gè)人、社區(qū)及政府的大力支持與完善、規(guī)范的慢性病管理工作有利于居民意識(shí)的提高，也使慢性病的發(fā)生率得到有效控制。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病；管理；意義；服務(wù)模式

doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.027 文章編號(hào)：1004—7484（2012）—08—2423—02

近年來，隨著慢性非傳染性疾病的發(fā)生率與死亡率的升高，慢性病的防治工作日益受到關(guān)注與注重，正式提出社區(qū)慢性非傳染性疾病的控制、管理工作方案也隨著變得尤為重要[1]。對(duì)社區(qū)內(nèi)的較嚴(yán)重的慢性疾病患者與高病危人群進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的管理是社區(qū)慢性非傳染性疾病防制方案的主要目的，對(duì)社區(qū)的慢性病防治進(jìn)一步開展，圍繞一查、二治、三康、四防、五保、六教開展社區(qū)服務(wù)模式進(jìn)行慢性病預(yù)防工作[2]。筆者對(duì)社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及重性精神病等慢性病管理工作的意義與服務(wù)模式進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩查社區(qū)建檔居民，高血壓患者1126例，其中Ⅰ級(jí)602例，Ⅱ級(jí)358例，Ⅲ級(jí)166例；糖尿病患者553例，其中Ⅰ級(jí)286例，Ⅱ級(jí)175例，Ⅲ級(jí)92例；冠心病患者198例，其中Ⅰ級(jí)109例，Ⅱ級(jí)54例，Ⅲ級(jí)35例；腦卒中患者87例，Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)24例；重性精神病患者5例。

1.2 方法 慢性病的預(yù)防、診斷與治療是依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量要求責(zé)任醫(yī)生所供給的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。建立完善的首次管理慢性病患者的登記記錄，對(duì)患者的病情及可能存在的危險(xiǎn)因素等情況仔細(xì)進(jìn)行詢問、分析，制定個(gè)性化的慢性病的防治方案。定期進(jìn)行隨訪，及時(shí)記錄好相關(guān)信息，整理后完整歸檔。應(yīng)定期進(jìn)行健康教育與預(yù)防、控制疾病的宣傳，指導(dǎo)患者在日常生活中要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，應(yīng)定期做體檢等。若有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及重性精神病等慢性病癥狀出現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療與管理。

1.2.1 社區(qū)高血壓的篩查與管理 對(duì)轄區(qū)內(nèi)≥35歲常住居民，每年在其第一次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。第一次測(cè)量舒張壓≥90mmHg/收縮壓≥140mmHg的患者（除會(huì)導(dǎo)致血壓升高的因素預(yù)后約復(fù)查者），非同日三次血壓高于正常值，可初步診斷為高血壓。對(duì)確診的高血壓患者納入高血壓健康管理。高血壓患者Ⅰ級(jí)管理：建議每3個(gè)月測(cè)量≥1次血壓，主要采取健康教育與非藥物管理治療；高血壓患者Ⅱ級(jí)管理：建議每2個(gè)月測(cè)量≥1次血壓，主要采取健康教育與藥物指導(dǎo)治療，隨訪3個(gè)月，對(duì)患者的血壓密切觀察，若血壓仍高于正常值，給予藥物治療；對(duì)Ⅲ級(jí)的高危人群或極高危人群，建議每個(gè)月測(cè)量≥1次血壓，轉(zhuǎn)至高血壓專科進(jìn)行規(guī)律性的降壓治療，同時(shí)接受醫(yī)務(wù)人員的生活指導(dǎo)。

1.2.2 社區(qū)糖尿病的篩查與管理 由于糖尿病早期大部分無顯著癥狀，臨床存在大量隱性糖尿病患者，所以，要有針對(duì)性地對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進(jìn)行健康教育，建議每年空腹血糖測(cè)量與餐后2h測(cè)量≥1次。在篩查過程中，對(duì)糖調(diào)節(jié)受損的患者需加強(qiáng)管理治療。理想控制：空腹血糖為4.4—6.1mmol/L，OGTT為4.4—8.0mmol/L；一般控制：空腹血糖為≤7.0mmol/L，OGTT為≤10.0mmol/L；控制不良：空腹血糖為>7.0mmol/L，OGTT為>10.0mmol/L；合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒及保持心理平衡可有效地預(yù)防Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)糖尿病的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病病及時(shí)給予相應(yīng)治療，避免或減緩病情嚴(yán)重，加強(qiáng)患者對(duì)糖尿病的相關(guān)知識(shí)的了解，指導(dǎo)健康的生活，也可有效使糖尿病的發(fā)生率降低。

1.2.3 社區(qū)冠心病的篩查與管理 轄區(qū)內(nèi)所有慢性穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的患者為服務(wù)對(duì)象。由于冠心病患者的社區(qū)管理需治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)與改善預(yù)后用藥較復(fù)雜，對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生自身臨床技能要求相對(duì)較高，因此，定期隨訪，對(duì)患者的自覺癥狀、體力活動(dòng)水平、治療耐受程度、病情狀況及對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了解，及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)患者及用藥情況評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.2.4 社區(qū)腦卒中的篩查與管理 通過調(diào)查，詢問方式，對(duì)居民的一般信息，如健康知識(shí)及狀況、生活環(huán)境及方式、醫(yī)療保障等進(jìn)行了解。通過周期性健康檢查或門診患者進(jìn)行就診，可獲得患者的健康情況。通過篩查、分析、整理，將社區(qū)人群進(jìn)行分級(jí)、分層管理。對(duì)社區(qū)的一般人群主要發(fā)放宣傳及健康講座等；對(duì)高危腦卒中人群要進(jìn)行強(qiáng)化管理，主要為有高血壓、糖尿病、冠心病等超過60歲的老年人群，按照相關(guān)疾病社區(qū)綜合防制管理手冊(cè)進(jìn)行非藥物干預(yù)與藥物干預(yù)。對(duì)腦卒中原發(fā)疾病與康復(fù)指導(dǎo)積極控制，對(duì)腦卒中可有效進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。定期隨訪，對(duì)社區(qū)腦卒中患者管理情況進(jìn)行年度綜合防治效果評(píng)價(jià)。

1.2.5 社區(qū)重性精神病的篩查與管理 轄區(qū)內(nèi)診斷明確或在家居住的重性精神疾病患者，如精神分裂癥、分裂情感性謹(jǐn)慎疾病、偏執(zhí)性精神病及雙相障礙等均為服務(wù)對(duì)象。患者家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)全面評(píng)估患者狀況后可納入重性精神疾病管理。每年隨訪≥4次，為患者提供精神衛(wèi)生、藥物及家庭護(hù)理等，囑患者用藥時(shí)間與用量，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育與生活技能訓(xùn)練等康復(fù)指導(dǎo)，避免復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情加重或疾病復(fù)發(fā)，給予相應(yīng)的處理措施或轉(zhuǎn)診，及時(shí)緊急處理，使患者病情早日穩(wěn)定、恢復(fù)，降低重性精神疾病的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采t檢驗(yàn)，計(jì)量型數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以p<0.05，為有顯著差異性，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

社區(qū)建檔居民1969例，隨訪1801例，隨訪率為91.47%，社區(qū)慢性病管理前后病情得到控制的情況比較，詳細(xì)結(jié)果見表1。社區(qū)各種慢性病管理后控制率明顯高于管理前控制率，各組相互比較，p<0.05，均有顯著差異性，均有統(tǒng)一學(xué)意義。

3 討 論

由于全國(guó)各地慢性病的防治工作管理與發(fā)展處于極不平衡狀態(tài)，人民生活水平的提高與人口老齡化進(jìn)程的加快，使慢性病的發(fā)生率大大提高，死亡率也隨之上升[3]。所以，不斷完善發(fā)展社區(qū)慢性病管理工作，對(duì)有效地防治我國(guó)慢性非傳染性疾病的發(fā)生有重要意義[4]。大部分慢性病患者發(fā)病后不易痊愈，且病程較長(zhǎng)久，短期的醫(yī)學(xué)治療不易取得良好療效，可造成終身攜帶疾病，嚴(yán)重者可致殘[5]。提高慢性病的關(guān)鍵因素是提高慢性病管理相關(guān)人員的專業(yè)知識(shí)與管理實(shí)踐水平，實(shí)施社區(qū)慢性管理人員應(yīng)是基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，接受過全科教育的全科醫(yī)生。使綜合知識(shí)很好的運(yùn)用，對(duì)項(xiàng)目規(guī)劃制定的目標(biāo)、意義及各種綜合干預(yù)措施進(jìn)行了解[6]。可根據(jù)患者檔案進(jìn)行資料分析、社區(qū)診斷、建立信息庫(kù)、不斷反饋管理信息及提高管理質(zhì)量。總之，個(gè)人、社區(qū)及政府的大力支持與完善、規(guī)范的慢性病管理工作有利于居民意識(shí)的提高，也使慢性病的發(fā)生率得到有效控制。

參考文獻(xiàn)

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