兩種胸腔穿刺抽液術治療胸腔積液的對比

朱國輝 劉日光 何子永

胸腔積液是呼吸科常見病及多發病，主要合并出現于肺炎、胸膜炎、腫瘤及心功能不全等疾病中[1]。中等量以上的胸腔積液在臨床上可以出現壓迫肺部致呼吸困難，加重病情。胸腔穿刺抽液不僅可以送檢積液，有助于確定積液的性質和病因，同時早期、徹底的抽液還可以使受壓的肺部擴張，改善呼吸功能，減輕中毒癥狀。目前臨床上常用兩種抽液方法，分別為穿刺針常規胸腔穿刺抽液術和中心靜脈導管留置抽液術[2]。筆者所在科2008年以前主要使用穿刺針常規胸腔穿刺抽液術，2008年至今主要使用中心靜脈導管留置抽液術。本研究采用回顧性分析的方法，對上述兩種治療胸腔積液的方法進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在科2006年8月-2011年8月行胸腔積液抽液術治療的患者，排除抽液術后1周內死亡患者，共入組286例。按治療方法分為穿刺針常規胸腔穿刺抽液術(簡稱穿刺組)和中心靜脈導管留置抽液術(簡稱導管組)。

1.2 胸腔穿刺抽液方法 所有患者在抽液術前均行胸片、胸腔B超檢查，確診有中、大量胸腔積液，并按照穿刺體位、B超定位穿刺點及穿刺深度。所有患者穿刺前已簽署知情同意書。

1.2.1 穿刺針常規胸腔穿刺抽液術 常規消毒鋪巾，局麻成功后，取胸腔穿刺針沿穿刺點肋骨上緣進針，回抽見液體后，一人固定穿刺針，另一人取60 ml注射器抽液。第一次抽液量不超過600 ml，以后每1～2天抽液一次，每次抽液量一般在600～1000 ml。

1.2.2 中心靜脈導管留置抽液術 所有患者均使用一次性單腔中心靜脈導管(艾貝爾牌，佛山南海百合生產，規格16 G×20 cm)。操作步驟：常規碘伏消毒穿刺點周圍皮膚，鋪無菌洞巾，局麻后沿穿刺點肋骨上緣行胸腔穿刺，回抽有液體后，經穿刺針芯將導絲導入胸膜腔后拔除穿刺針，將中心靜脈導管套入導絲，在導絲引導下置入胸腔7～10 cm，退出導絲，檢查引流通暢后封上肝素帽。蓋上無菌敷料，3 M膠布固定導管。每次抽液前，拔除肝素帽后碘伏消毒，使用60 ml注射器抽液，第一次抽液量不超過600 ml，以后每天抽液一次，每次抽液量一般為600～1000 ml。經B超或X線檢查明確胸腔積液消失時拔除導管。

1.3 觀察項目 觀察兩組性別、年齡、胸腔積液原因、療效、穿刺抽液并發癥(胸膜反應、肺水腫、出血、氣胸、胸腔感染等)發生情況和每次穿刺抽液術的費用。同時還需觀察，胸水消退時間(經B超或X線檢查證實)、胸水相關性癥狀如呼吸困難、咳嗽、胸痛等的緩解時間(簡稱癥狀緩解時間)和住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行數據處理及統計學分析。計量資料以()表示，結果比較使用t檢驗；率的結果比較使用檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料基本一致。詳見表1。

表1 兩組基線資料對照表

2.2 治療效果、并發癥及費用情況 療效上，導管組在胸水消退時間和癥狀緩解時間上比穿刺組短，差異有統計學意義(P<0.05)。并發癥發生率，導管組的出血和氣胸發生率比穿刺組低，差異有統計學意義(P<0.05)。但導管組的導管堵塞發生率比穿刺組高，差異有統計學意義(P<0.05)。導管組在每次抽液術的費用方面低于穿刺組，詳見表2。

表2 兩組療效、并發癥及費用情況對照表

3 討論

胸腔積液的治療上，原發病的治療是至關重要的。但積極減少胸腔積液量同樣有著積極的作用，其意義在于可緩解患者胸悶、氣促、咳嗽等癥狀，且有學者在新生兒中觀察到，隨著積液內纖維蛋白數量的減少，可在一定程度上預防胸膜粘連的發生[3]。以往減少胸腔積液的方法以使用穿刺針胸腔穿刺抽液為主，該方法的優點是使用的材料簡單，操作容易。但其缺點亦較多，主要有：(1)需兩人操作；(2)進針時及進針后易受咳嗽、呼吸及體位移動等影響，有可能出現肺損傷而導致出血、氣胸等[4]；(3)抽液需反復多次進行，每次穿刺均給患者帶來痛苦；(4)反復穿刺增加創傷感染的機會[5]。

為了克服上述缺點，有學者嘗試使用小口徑導管引流來治療胸腔積液。2003年，英國胸科協會在“惡性胸水”的治療指南上，建議使用小口徑的引流管替代傳統的胸腔穿刺抽液或使用大口徑胸管行胸腔引流的治療[6]。臨床上，越來越多使用中心靜脈導管來治療胸腔積液。中心靜脈導管采用先進的醫用材料制成，對組織刺激性小，其材質在人體內受熱后變得更柔軟，用其作引流管創傷小，患者易于接受。另外，中心靜脈導管組織相容性及順應性好，可長期滯留[7]。近幾年，中心靜脈導管在國內已被應用于胸腔積液、心包積液、腹腔積液、胰腺假性囊腫、肝膿腫等疾病的治療[8]。

本研究發現，在兩組基線資料基本相同情況下，導管組胸水消退時間和癥狀緩解時間比穿刺組少，差異有統計學意義(P<0.05)；但住院天數雖然亦比穿刺組少，但差異無統計學意義(P>0.05)。這與國內的文獻報道并不一致[9]。其原因可能有二：(1)筆者所在科為老年病科，本研究入組人群以老年患者為主，其住院時間較長；(2)本組人群中胸腔積液的原因并非以結核性為主，其病因復雜性亦導致住院時間的延長。并發癥發生率上，導管組在出血和氣胸發生率比穿刺組少，差異有統計學意義(P<0.05)。與國內的文獻報道一致[9]。但導管組的導管堵塞發生率比穿刺組高，差異有統計學意義(P<0.05)。導管堵塞是中心靜脈導管留置抽液術特有的并發癥。出現時可試用空針抽吸，或用生理鹽水加肝素或尿激酶沖管[10]，或直接用消毒的導絲疏通。

通過本研究，在治療胸腔積液上，中心靜脈導管留置抽液術的優點主要有：(1)操作簡單，單人操作即可完成；(2)導管組織相容性好，一次穿刺成功后可長期留置反復使用，減輕患者痛苦；(3)可每日抽液，加速胸水消退和癥狀好轉時間，縮短病程；(4)避免了因反復胸腔穿刺引起的組織損傷，有效減少出血和氣胸并發癥的發生；(5)費用低廉。其缺點主要為，需要一套額外的導管及穿刺配套材料，使用過程中容易出現導管堵塞。

本研究為回顧性分析，研究時間跨度較長，可能造成研究結果有一定偏差。但不可否認，中心靜脈導管留置抽液術治療胸腔積液可以減輕患者痛苦，加速胸水消退，縮短癥狀緩解時間，減少出血及氣胸并發癥，降低治療費用。因此，中心靜脈導管留置抽液術是治療胸腔積液有效、安全、經濟的手段，具有較高的實用價值。

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