門脈高壓癥斷流術后門脈壓與門脈血栓形成的關系

何立 王玉文

門脈血栓形成是肝硬化門脈高壓患者脾切除、賁門周圍血管離斷術后的常見并發癥，文獻報道其發生率高達91.06%[1]，臨床表現缺乏特異性，如何早期預測、診斷本病一直困擾著門脈高壓癥外科醫生。本文從患者手術前后門脈壓力變化角度分析了門脈血栓形成的概率與可能機制，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2003-2010年共進行了276例脾切除、賁門周圍血管離斷術。以下患者不列入研究：(1)肝硬化合并肝癌行斷流術者；(2)有其他腹部手術史者；(3)病例資料不全者；(4)術前檢查發現門靜脈血栓者；(5)彩超提示門脈血栓形成而增強CT檢查證實無門脈血栓形成者。共獲得238例完整資料。其中男162例，女76例。年齡27～68歲，平均(47.5±10.5)歲。所有患者術前均經彩超及增強CT檢查證實無門脈血栓形成，依據術后是否有門脈血栓形成分為血栓組48例與非栓組190例。

1.2 方法 兩組患者術中均經胃網膜右靜脈置管至門靜脈，管內注入肝素鹽水，導管連接至有創血壓測量儀。分別測切脾前、切脾后、斷流后門脈壓。術后2～3周行常規彩超檢查，如術后患者有腹痛、腹脹及發熱，隨時行彩超檢查。若彩超提示門靜脈主干及其左右分支、脾靜脈、腸系膜上靜脈中任何一支靜脈有血栓，則行增強CT確診，二者均提示門脈血栓者診斷為門脈血栓形成，給予抗凝、祛聚綜合治療。

1.3 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后血栓發生率 238例患者術前檢查均證實無門脈血栓，術后有48例出現門脈血栓，發生率為20.17%。

2.2 門脈壓變化梯度比較和術后門脈壓水平，見表1。

表1 兩組患者手術前后門脈壓及變化比較 (cm H2O)

3 討論

門靜脈高壓癥患者門靜脈血栓的自然發生率約為0.6%～2.1%[2]，斷流術后門脈血栓形成發生率明顯增高，本組資料中門靜脈血栓總發生率為20.17%。斷流術后門脈血栓形成可使門脈向肝血流減少，門脈壓進一步增加，可能導致肝功衰竭、難治性腹水、術后再出血等，甚至腸壞死，危及患者生命[3]。因此，早期預測門脈血栓形成，及時采取干預措施，對防止血栓形成具有重要臨床意義。

在早期預測門脈血栓形成方面，進年來研究發現門靜脈系統血流速度、D二聚體、血小板表面蛋白CD62P以及C蛋白、S蛋白、ATⅢ等都有較大價值。而年齡、性別、肝功能Child-pugh分組、凝血酶原時間、術后血小板增高等因素不是脾切除術后門靜脈血栓形成的危險因素。筆者研究了術后門脈壓水平、手術前后門脈壓變化情況與術后門脈血栓形成的關系。發現斷流術后門脈壓水平組間比較門脈血栓形成率差異有統計學意義。術后門脈壓越低、門脈壓下降梯度越大，門靜脈血栓形成率越高。本組資料與邢謙哲等報道的一組資料相比，其術前門脈壓情況分布不同，但門脈壓下降梯度與門脈血栓形成的關系一致。分析門脈血栓形成的可能機制為術后門脈壓下降梯度越大，對門脈系統的血液動力學影響越大，門脈系統血流速度減慢越明顯，甚至形成局部渦流，為血栓形成提供了血液動力學基礎。斷流術后門脈血栓形成中，門脈系統血液淤滯可能是重要的影響因素。對于術后門脈壓力較低和門脈壓力下降梯度較大的患者，應加強對血栓的預防。

[1]孫勇偉，吳志勇.門靜脈高壓癥外科手術后門靜脈系統血栓形成[J].腹部外科，2007，20(4)：203-204.

[2]Oksuzoglu G，Simsek H，Haznddaroglu C，et a1.Tissue factor pathwayinhibitor concentration in cirrhotic patients with and withoutportal vein thrombosis[J].Am Gastroenterol，1997，92(2)：303-306.

[3]Makdissi F F，Herman P，Machado M A，et al.Portal vein thrombosis after esophagogastric devascularization and splenectomy in schistosomal portal hypertension patients：what's the real importance[J].Arq Gastroenterol，2009，46(1)：50-56.