靶控輸注瑞芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察

劉立鵬 徐靜 劉穎

腹腔鏡膽囊切除術(LC)有創傷少、術時短、術后痛苦輕、恢復快等優點，已在臨床廣泛開展[1]。但因CO2氣腹致腹內壓(IAP)增高，使膈肌平行抬高，胸腔容積縮小，肺的順應性下降，功能殘氣量減少，氣道壓力升高，最終影響患者的血流動力學，所以臨床中通常首選氣管插管全身麻醉[2]。筆者所在地區為膽囊疾病高發地區，現從筆者所在醫院所開展的數百例腹腔鏡手術患者中，抽取40例以靶控輸注瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的患者，探討TCI瑞芬太尼麻醉方法的安全性和有效性，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，擇期行LC術的患者40例，男28例，女12例，年齡24～72歲，無嚴重心、肺、肝、腎及中樞神經系統疾病，無高血壓病史，行靶控輸注瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。術前用藥采用阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g 肌肉注射。

1.2 麻醉方法 設定誘導時瑞芬太尼血漿靶濃度6 ng/ml，術中維持輸注速率0.02～0.2 μg/(kg·min)。異丙酚靶濃度為4 μg/ml，術中維持靶濃度為3～3.5 μg/ml，靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，經口腔氣管插管，依據血流動力學指標進行調節，同時用維庫溴銨0.04 mg/(kg·h)，維持肌松。手術結束前30 min 停用維庫溴銨，術畢停用瑞芬太尼和異丙酚，并給予曲馬多100 mg和昂丹西酮8 mg鎮痛止吐。患者術終均未用拮抗藥。分別記錄麻醉誘導前、誘導時、氣管插管后即刻、CO2氣腹后(每10 min測得的均值)、頭高足低位(rT位)后、術畢拔管時的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2和麻醉時間、手術時間、蘇醒時間，傷口疼痛程度，術后24 h隨訪傷口疼痛、惡心、嘔吐、頭痛、術中知曉及滿意度。

1.3 統計學處理 采用SPSS 15.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以()表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

整個手術過程SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、與術前差異無統計學意義(P>0.05)，PIP氣腹后明顯升高(P<0.01)，SpO2差異無統計學意義(P>0.05)。本組40例腹腔鏡膽囊切除術(LC)，手術時間最長90 min，最短20 min，平均48.6 min；術后拔氣管導管時間最長15 min，最短3 min，平均8.4 min。40例患者均于術后6 h下床活動，48 h內恢復胃腸蠕動功能，術后24～48 h肛門排氣。術后隨訪發生傷口疼痛者8例，惡心嘔吐者2例，都為輕度嘔吐，頭痛1例，術中知曉0例，滿意度100%。見表1。

表1 血流動力學()

表1 血流動力學()

指標 誘導前 誘導后 完成插管時CO2氣腹后 rT位后 術畢拔管SBP(kPa)17.6±2.2 15.8±2.1 19.2±2.7 18.5±1.8 18.2±2.1 18.6±1.8 DBP(kPa)10.3±1.4 8.2±2.2 11.1±2.3 10.5±2.3 11.2±1.0 10.4±1.7 MAP(kPa)13.2±1.8 10.6±2.4 13.5±2.2 13.2±2.2 13.3±1.5 13.1±1.6 HR(次 /min)74.4±4.6 70.5±5.3 79.4±6.3 70.1±7.2 70.0±7.5 80.0±6.5 SpO2(%) 97.2±1.5 98.1±1.3 98.4±1.6 98.2±1.2 97.8±1.8 97.7±2.0

3 討論

瑞芬太尼為u受體激動藥，具有鎮痛效果好、作用時間短和可控性好等優點。并已證實瑞芬太尼(Remifentanil)時-量相關半衰期不受輸注時間長短影響[3-4]。瑞芬太尼的這些優點正適合腹腔鏡膽囊切除術這種短小手術。腹腔鏡膽囊切除術術中CO2氣腹及rT體位會影響循環功能，使血流動力學發生變化[5]，由于以上原因LC對麻醉的要求也就較高，如合適的麻醉和肌松，控制膈肌抽動，保證呼吸和循環平穩，術中鎮痛效果好，術后又要求蘇醒快而完全，能早期活動并盡早出院等[6]。通過以上分析可以看出，TCI瑞芬太尼麻醉方法是非常適用于LC手術的。首先從麻醉誘導上看，雖然誘導后血壓和心率都有所下降，但經過插管及手術刺激血壓都高于誘導前，心率僅僅稍低于誘導前。雖說瑞芬太尼對循環系統有降低心率、血壓和心輸出量，但只要控制好劑量是可以避免的。其次從瑞芬太尼的術中鎮痛效果看，分析表1，從誘導后到術畢拔管，血壓、心率都沒有太多變化，鎮痛效果好[7]。再次從蘇醒時間上看，使用瑞芬太尼靜脈麻醉蘇醒迅速，拔管時間早，定向力恢復快，這是其他麻醉鎮痛藥不可比擬的。同時腹腔鏡膽囊切除術的術后惡心、嘔吐的發生率高，瑞芬太尼也有惡心、嘔吐的副作用，所以在術畢時給予昂丹西酮止吐。另外在麻醉過程中一直應用異丙酚，異丙酚除具有起效快、時效短和蘇醒迅速而完全等特點外，還具有獨特抗嘔吐作用[8]，這就降低術后惡心、嘔吐的發生率，保留了瑞芬太尼麻醉的優點。通過對其誘導前、誘導時、氣管插管時，CO2氣腹完畢時等心率(HR)、血壓(SBP、DBP)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)及蘇醒時間及術后傷口疼痛、惡心、嘔吐、頭痛、術中知曉及滿意度等監測結果的分析可以看出，TCI瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法用于LC術，麻醉誘導更加平穩，術中血流動力學穩定，術后患者蘇醒迅速，蘇醒質量高，無術后呼吸抑制問題，更安全可靠。

綜上所述，對于LC這種時間較短的手術來說，TCI瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法可以更好地抑制應激，維持血流動力學穩定，使麻醉更為平穩，術中鎮痛效果好，可控性強，蘇醒更為迅速，使麻醉風險降低。但由于瑞芬太尼持續輸注半衰期短，術畢停藥后血漿濃度很快下降，患者很快就會感到疼痛，在以上40例患者中，即使已應用了曲馬多100 mg鎮痛，還有8例術后疼痛者。所以術后鎮痛要跟上，同時可根據患者的特異給予增加鎮痛劑量。TCI瑞芬太尼麻醉方法對于短小的微創手術來說，具有麻醉安全、有效、作用迅速、蘇醒快等優點，可以提高麻醉工作的效率和安全性，與其他的麻醉鎮痛藥相比具有廣泛的應用性。

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