2008～2010年某醫院質子泵抑制劑的應用分析

吳昭君，劉世坤，易愛純，王春江

1.中南大學藥學院，長沙 410013；2.長沙市第一醫院，長沙410005；3.中南大學湘雅三醫院藥劑科,長沙 410013

質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors，PPI)又稱H＋-K+-ATP酶抑制劑，主要通過阻斷胃壁細胞上的質子泵而抑制胃酸分泌，為強效抑酸藥被廣泛應用于酸相關疾病的治療。自1988年奧美拉唑誕生以來，目前主要用于臨床的PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑，應用于胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合癥、消化性潰瘍急性出血、急性胃黏膜病變出血、預防應激性潰瘍或與抗生素聯合用于幽門螺桿菌的根除治療。為較好地控制癥狀，大部分患者需要長期服用PPI，但一些臨床及流行病學研究評價了長期服用PPI對機體鈣、鎂及維生素B12吸收的影響以及誘發感染的風險，因此PPI用藥的安全性越來越受到關注。為了解目前該類藥在臨床的使用狀況，本文對某醫院近3年來PPI的用藥進行統計分析。

1 資料與方法

從該醫院藥庫藥品管理系統中提取2008～2010年PPI的相關信息，包括藥名、年消耗數量和銷售金額。

依據2010年版《中國藥典》、第16版《新編藥物學》、藥品說明書推薦的常規劑量來確定該藥DDD值。DDDs=某種藥品年消耗總劑量／該藥品的DDD。DDDs表示該藥的使用頻度，數值越大表示其使用頻度越高，對此種藥的選擇傾向性越大，反之則越小。DDDc=某種藥品年銷售總金額／該藥品的DDDs。DDDc用于衡量藥品的價格水平。序號比值＝金額序號／DDDs序號，是反映銷售金額與用藥頻度是否同步的指標，接近1表明同步性較好，小于1表明該藥品的價格相對較高，大于1表明該藥品的價格相對較低。藥品的統計數據見表1和表2。

表2 2008～2010年某醫院各年度PPI的DDDc、序號比值、銷售金額及其排序Tab 2 The DDDc, the ratio of sales volume sequencing to that of DDDs, and consumption sum of each PPI in a hospital during 2008～2010

2 結果與分析

從上表中可以看出，該醫院2008～2010年應用的PPI有5種，分別為奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑，2008～2010年PPI的用藥總金額分別為3 133 803.62元，3 580 292.79元，3 822 808.73元，銷售金額呈逐年增長趨勢。

根據統計分析，泮托拉唑連續3年總DDDs和銷售金額一直排在首位，其中注射用泮托拉唑的DDDs遠高于注射用奧美拉唑。奧美拉唑是第一個用于臨床的苯丙咪唑類PPI，對基礎胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很強的抑制作用[1]。泮托拉唑與奧美拉唑作用機理相同，但因化學結構不同，使其生物利用度比奧美拉唑有所提高， 同時其對壁細胞的選擇性更專一， 在弱酸性環境更穩定，且不與細胞色素P450相互作用， 在與其他藥物配伍使用時安全性和有效性均高于奧美拉唑或蘭索拉唑[2]。同時相關文獻對國產泮托拉唑與進口奧美拉唑預防應激性潰瘍的療效及成本效果分析[3]，結果顯示，國產泮托拉唑與進口奧美拉唑預防應激性潰瘍具有相同的療效且前者成本明顯降低，預防應激性潰瘍時使用國產泮托拉唑安全經濟而又十分有效。這些可能是泮托拉唑的DDDs遠高于奧美拉唑的原因。

口服PPI中DDDs位居首位的是蘭索拉唑，其次是泮托拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑和埃索美拉唑，3年間蘭索拉唑的DDDs穩居第一，其值分別為19 222、22 967、33 797，呈明顯上升趨勢。埃索美拉唑DDDs值一直相對較小，其值分別為112、574、681，但呈增長趨勢，這可能與其DDDc值在口服PPI中最大有關。奧美拉唑是R型和S型兩種光學異構體1:1的混合物， 而埃索美拉唑是單一的S型異構體，肝臟首過效應較低且代謝速率很慢，藥物之間相互影響小，生物利用度和血漿濃度較奧美拉唑高，半衰期延長，因此藥效較奧美拉唑高且持久[4]。隨著在臨床應用時間的延長，埃索美拉唑將會越來越受患者和醫師的青睞。

從表2中看出，大多藥物的序號比值接近于1，說明這些藥物的銷售金額與用藥頻度的同步性較好，如雷貝拉唑，其是一種具有抗分泌作用的可逆性PPI，起效快且抑酸效果好，3年其總的用藥量呈遞增趨勢，但比較突出的是3年間蘭索拉唑的序號比值分別為1、1.5到3，從表中也可知該藥的價格相對較低，而其DDDs較高，說明價格低廉的藥品比較受患者的喜愛。同時有研究表明蘭索拉唑其穩定性和口服生物利用度都比奧美拉唑好[5]。此藥可能會成為以后較好的PPI藥物。

3 討論

PPI作為強效抑酸藥的首選而被廣泛用于酸相關疾病的治療，同時也使得其不良反應被逐步發現及報道。

PPI服用史超過1年或服用劑量較高的患者，可能會增加骨折的風險，且50歲以上者骨折風險率更高。因此，美國食品藥品監督管理局(FDA)于2010年5月25日提出，將在PPI藥品說明書中加入該類產品可能引起髖骨、腕骨、脊骨骨折風險的警示[6]。PPI長期使用導致骨折的機制尚不清楚。有學者認為，PPI 通過強效抑酸作用改變胃腸道內環境，可能對多種營養物質的消化和吸收產生影響[7]，如維生素 B12。維生素B12缺乏與高同型半胱氨酸水平有關， 而同型半胱氨酸是老年患者髖骨骨折的預測因子。另外PPI的強力抑酸作用破壞了胃和十二指腸上段的酸性環境，使鈣不能離子化而留存在食糜中影響其吸收[8]，鈣長期吸收不足將引起血鈣濃度降低，刺激甲狀旁腺素釋放， 繼而促進破骨細胞所介導的骨質吸收， 導致骨質疏松，從而增加骨折的發生率。

長期使用PPI(超過1年)可能導致血液中鎂含量降低，引起低鎂血癥，美國FDA于2011年3月2日再次發出警示[9]，開具PPI長期處方時應定期監測患者體內的血鎂濃度，并避免與地高辛、利尿劑等其他可能引發低鎂血癥的藥物的合用。服用PPI后一旦出現心律異常、心跳加速、心悸、肌肉痙攣、震顫或抽搐，應立即就醫。如果使用PPI非處方藥，應嚴格按照藥品說明書指示用藥。長期使用PPI致低鎂血癥的機制尚不明確，可能與腸道對鎂吸收的改變有關[10]。

大量研究發現，強效抑酸治療有引發腸道感染和細菌過渡繁殖的危險。胃內 pH 值的升高，導致胃腔內細菌數量增加，減弱正常胃腸酸度對內臟器官所提供的保護屏障，從而使患者對胃和近段小腸異位細菌感染更為敏感，增加了胃腸炎發生的危險性[11]。長期應用PPI抑制胃酸分泌，可引起胃內細菌過度生長，為艱難梭狀芽孢桿菌的生長及繁殖創造了有利環境[12]。

隨著PPI在臨床上的廣泛使用，應加強對PPI使用的監督和管理，減少因濫用或不合理的使用PPI給患者所帶來的嚴重不良后果。醫護人員應認真觀察和問詢患者使用PPI后出現的不適情況，并采取相應措施，確保患者用藥安全，為臨床安全、有效、合理、經濟使用提供參考。

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