急性小腸大出血5例診治臨床分析

楊欣艷，李京雨，劉 濤，趙曉軍，李 娜，左富義，李恕軍，盛劍秋

北京軍區(qū)總醫(yī)院1.消化科;2.導管室;3.普外科，北京 100700

急性小腸大出血5例診治臨床分析

楊欣艷1，李京雨2，劉 濤2，趙曉軍1，李 娜1，左富義3，李恕軍1，盛劍秋1

北京軍區(qū)總醫(yī)院1.消化科;2.導管室;3.普外科，北京 100700

目的 通過對5例小腸急性大出血診治過程的分析，探討急診消化內鏡、選擇性動脈造影、外科手術緊密協(xié)作的臨床價值。方法 我院消化內科2011年1月1日－2011年12月31日共收治不明原因消化道出血20例，對其中5例小腸急性大出血病例的救治過程進行分析、總結。結果 5例患者經(jīng)常規(guī)胃鏡及結腸鏡檢查均未見出血性病灶，4例經(jīng)小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變后行手術治療，其中2例在小腸鏡檢查過程中再發(fā)大出血，經(jīng)急診選擇性動脈造影栓塞止血后，外科手術成功切除病變;1例大量便血患者經(jīng)急診結腸鏡和急診胃鏡檢查排除上消化道及結腸出血后，因患者失血量較大，無法耐受小腸鏡檢查，遂行緊急選擇性動脈造影明確病變部位及大致性質后行手術治療。5例小腸急性大出血中2例間質瘤、2例憩室病、1例血管畸形，均救治成功。結論 急診內鏡、選擇性動脈造影和外科手術的緊密協(xié)作，能夠安全有效地救治小腸急性大出血，另外內外科緊密配合是患者得以成功救治的關鍵。

急性小腸出血;急診內鏡;選擇性動脈造影;外科手術

小腸出血是指從屈氏韌帶起始部到回盲瓣之間的出血，約占整個消化道出血的3% ～5%［1］。小腸出血的臨床癥狀與體征缺乏特異性，小腸的檢查方法有限，因此明確小腸出血的病因一直是困擾消化科醫(yī)師的臨床難題。迅速準確地判定出血部位、查找出血原因、積極治療對消化道出血患者預后有著重要的意義［2］。我院消化內科2011年1月－2011年12月成功救治5例小腸急性大出血患者，現(xiàn)將診治體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者，男3例，女2例，年齡31～64歲，中位年齡51歲。發(fā)病時間1～15 d。臨床表現(xiàn)便血4例，黑便1例。5例患者便血量:3例數(shù)小時內急性失血達1 000 mL以上，伴有頭暈、心悸、大汗、休克等急性循環(huán)表現(xiàn);2例間斷便血患者累計失血量達2 000 mL左右，入院時呈重度貧血貌，血紅蛋白4～6 g/L(血容量減少20%以上)。根據(jù)我國2009年急性非靜脈曲張性急性上消化道出血診治指南和共識意見，5例患者均符合急性大量出血的診斷標準［3］。

1.2 檢查方法 所有患者先行胃鏡和結腸鏡檢查排除上消化道和結直腸病變所致的消化道出血，確定出血來源是小腸，再經(jīng)小腸鏡和(或)選擇性血管造影確定小腸出血病因并止血。

1.3 器械和材料 Olympus XQ-260電子胃鏡;SIFQ260型單氣囊小腸鏡;GE公司的LVC PLUS血管造影機。

2 結果

5例患者中，4例行小腸鏡檢查，1例行術中小腸鏡檢查，小腸鏡檢查陽性診斷率為60%(3/5)，病變檢查情況及最后診斷(見表1)。

表1 病變檢查情況及最后診斷Tab 1 ExaminedResultsof lesions and finally diagnosis

經(jīng)口小腸鏡檢查3例，1例為空腸憩室并出血(見圖1)，1例為空腸間質瘤，另1例患者經(jīng)口小腸經(jīng)檢查時出現(xiàn)血壓急劇下降、四肢濕冷等休克表現(xiàn)，大量新鮮血液自口腔涌出，遂停止小腸鏡檢查，在加壓輸血維持患者生命體征的同時，行急診腸系膜上動脈造影及腸系膜上動脈分支選擇性造影:中下腹(約為第4組小腸)見團塊狀增生紊亂腫瘤血管，實質期見明顯腫瘤染色，用明膠海綿及微彈簧栓栓塞治療，成功止血后行外科手術，術后病理證實為間質瘤。

經(jīng)肛小腸鏡檢查1例。患者行結腸鏡檢查見大量新鮮血潴留于結腸腔內，同時仍有新鮮血液自小腸流入結腸，在輸血維持有效循環(huán)血容量的基礎上，行急診經(jīng)肛小腸鏡，檢查過程中，大量新鮮血液自上段小腸流出，影響視野，遂終止小腸鏡檢查，轉行腸系膜上動脈造影，發(fā)現(xiàn)自腸系膜上動脈分支(回腸動脈)發(fā)出一支卵黃管動脈，動脈末梢可見大量造影劑溢入腸管，用明膠海綿及微彈簧栓止血治療。

1例患者因生命體征不平穩(wěn)，無法耐受小腸鏡，行腸系膜上動脈造影，于右側中上腹腸管可見結節(jié)樣染色，考慮第5組小腸實體瘤樣占位性病變(見圖2)。當日行剖腹探查術過程中并未發(fā)現(xiàn)占位性病變，遂立即行術中小腸鏡檢查。小腸鏡檢查在回腸距回盲部約60 cm處見一活動性出血灶(見圖3)，考慮血管畸形出血，術后病理證實為回腸末端血管畸形。

以上5例患者隨訪3個月 ～2年，均未再發(fā)生出血。

圖1 空腸憩室(40×，←示憩室);圖2 選擇性動脈造影提示第5組小腸實體瘤樣病變(40×);圖3 術中小腸鏡見活動性出血灶(40×，←示)Fig 1 Diverculum jejunum(40×，←showed diverculum);Fig 2 Intestinal solid timorous lesion was showed by selective arteriography(40×);Fig 3 Active bleeding was found by enteroscope during surgery(40×，←showed)

3 討論

急性消化道大出血病情來勢兇、變化快，及時診治關系到患者的預后甚至生命。首先應給予積極地補液、輸血等抗休克治療，抓住患者生命體征相對平穩(wěn)的時機予以胃鏡和(或)結腸鏡檢查，如排除食管、胃、十二指腸球部和結直腸出血，確定為小腸出血。下一步可行下列檢查:①仍有活動性出血且生命體征不平穩(wěn)的患者，應急診行選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描，以明確出血部位和病因，必要時可作栓塞治療;②在出血停止、病情穩(wěn)定后，可行膠囊內鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸是否有病變;③對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止的患者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合內鏡檢查，明確出血部位［3］。

不同的檢查方法有各自的優(yōu)點和缺點。①膠囊內鏡作為專門針對小腸的無創(chuàng)檢查手段，是不明原因消化道出血檢查的首選方法，陽性檢查率為66% ～76%［4-5］。急性小腸大出血并且有活動性出血時行膠囊內鏡檢查，大量血跡可能掩蓋病變，而且膠囊內鏡不能行鏡下治療，因此，這兩方面限制了膠囊內鏡在小腸大出血時的應用。②與膠囊內鏡相比，小腸鏡具有圖像清晰、盲區(qū)較少、操作可控、能行活檢及多種內鏡下干預和治療等優(yōu)點。國外報道的雙氣囊小腸鏡對不明原因消化道出血的檢出率為42.9% ～73%［6-7］。本組5例患者均行小腸鏡檢查，陽性發(fā)現(xiàn)率為60%(3/5)。③血管造影:對于小腸出血具有定位和定性的診斷價值，其診斷率受出血速度的影響，當出血速度＞0.5 mL/min時，陽性率 50% ～72%，當出血速度 ＜0.5 mL/min時，陽性率25% ～50%［8］。對出血部位定位準確，對腫瘤及血管病變可有定性診斷價值，同時可進行注藥及栓塞等治療手段，對臨床治療有重大意義。本組3例患者行血管造影檢查，2例為活動性動脈出血，均止血成功。

本組5例患者在到我院就診后的2～8 h完成急診胃鏡和結腸鏡檢查，確定為小腸出血。4例患者在保持生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下行單氣囊小腸鏡檢查，2例患者在檢查過程中發(fā)生大出血，患者出現(xiàn)血壓急劇下降、四肢濕冷等休克表現(xiàn)，我們及時停止小腸鏡檢查，轉行選擇性動脈造影，并成功止血。1例患者因生命體征不平穩(wěn)首先行選擇性動脈造影，未發(fā)現(xiàn)活動性出血，考慮第5組小腸實體瘤樣占位性病變，因患者有隨時再出血的風險，行急診剖腹探查。術中探查未發(fā)現(xiàn)占位性病變，遂行術中小腸鏡檢查，診斷為血管畸形。所有患者均在住院24～48 h內完成了全部的檢查和手術治療。

在小腸出血病因中，我國小腸出血多由腫瘤引起。國外文獻［9］報道，小腸出血的主要病因是血管畸形(70% ～80%)，其次是腫瘤(5% ～10%)。本組5例患者，均經(jīng)手術證實，其中間質瘤2例，憩室2例，血管畸形1例。分析原因可能與本組資料病例數(shù)少有關。

急性小腸大出血患者，多起病急，一般情況差，隨時有生命危險。雖然現(xiàn)有多種檢查手段可供選擇，但及時、正確的診斷仍存在一定的困難。因此需要內外科及輔助科室的緊密配合，選擇恰當?shù)臋z查方式，制定合理的檢查順序，以提高小腸出血的診斷率、止血成功率，避免盲目手術探查所帶來的巨大風險。

［1］ Vofsi O，Barak M，Moscovici R，et al.Cardiorspiratory parameters conventional or gasless gynecological laparoscopy general or regional anesthesia［J］.Med Sci Monit，2004，10(4):152-155.

［2］ Ginn JL，Dueharme J.Recurrent bleeding in acute upper gastrointestinal hemorrhage:transfusion confusion［J］.CJEM，2001，3(3):193-198.

［3］ ＜Chinese Journal of Internal Medicine＞ editorial committee，＜Chinese Journal of Digestion＞ editorial committee，＜ Chinese Journal of Digestive Endoscopy＞ editorial committee.Guideline of diagnosis and treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding(2009，Hangzhou)［J］.Chin J Intern Med，2009，48(10):891-894.

《中華內科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)［J］.中華內科雜志，2009，48(10):891-894.

［4］ Kalantzis N，Papanikolaou IS，Giannakoulopouloue，et al.Capsule endoscopy:the cumulative experience from its use in 193 patients with suspected small bowel disease［J］.Hepatogastroenterology，2005，52(62):414-419.

［5］ Delvaux M，F(xiàn)assler I，Gay G.Clinical usefulness of the endoscopic video capsule as the initial intestinal investigation in patients with obscure digestive bleeding:validation of a diagnostic strategy based on the patients outcome after 12 months［J］.Endoscopy，2004，36(12):1067-1073.

［6］ Nakamura M，Niwa Y，Ohmiya N，et al.Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-ballon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding［J］.Endoscopy，2006，38(1):59-66.

［7］ Heine GD，Hadithi M，Groenen MJ，et al.Double-balloon endoscopy:indications，diagnostic yield，and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease［J］.Endoscopy，2006，38(1):42-48.

［8］ Lu YF.Etiology and diagnosis of Small intestinal bleeding［J］.World Chin J Digestol，2007，15(26):2763-2767.

陸云飛.小腸出血的病因和診斷［J］.世界華人消化雜志，2007，15(26):2763-2767.

［9］ Moawad FJ，Veerappan GR，Wong RK.Small bowel is the primary source of obscure gastrointestinal bleeding ［J］.Gastroenterology，2008，135(3):1016.

Clinical analysis of 5 cases of acute intestinal hemorrhage

YANG Xinyan1，LI Jingyu2，LIU Tao2，ZHAO Xiaojun1，LI Na1，ZUO Fuyi3，LI Shujun1，SHENG Jianqiu1
1.Department of Gastroenterology;2.Catheter Room;3.Department of Surgery，the Military General Hospital of Beijing PLA，Beijing 100700，China

ObjectiveTo analyze and summarize the effect of emergency endoscopy，selective arteriography and surgery in treatment of acute intestinal hemorrhage.MethodsFrom Jan.2011 to Dec.2011，there were 20 cases of acute intestinal hemorrhage treated in department of gastroenterology.The efficacy of diagnosis and treatment of 5 cases of acute intestinal hemorrhage were analyzed.ResultsNo hemorrhagic lesion was found in all of the 5 cases through gastroscope and colonscope，4 cases were diagnosed by enteroscopy and surgical therapy was followed，1 case，which couldn’t tolerate enteroscopey because of large-amount of bleeding after gastroscope and colonscope failed in searching hemorrhage lesions，was diagnosed by emergency arteriography and then surgical therapy was followed.All 5 cases were healed by surgery.Among them，there were 2 stromal tumors，2 diverticular diseases and 1 vascular malformation.ConclusionEmergency enteroscopy combined with selective arteriography and surgery is effective in both diagnosis and treatment of acute intestinal hemorrhage.

Acute intestinal hemorrhage;Emergency endoscopic;Selective arteriography;Surgery

R574.5

A

1006－5709(2012)08－0747－03

2012-07-04

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.018