急診結腸鏡在急性下消化道出血診斷及治療中的應用價值

趙曉軍，李 娜，王海紅，李愛琴，王 昕，謝 惠，余東亮，盛劍秋

北京軍區總醫院消化內科，北京 100700

急診結腸鏡在急性下消化道出血診斷及治療中的應用價值

趙曉軍，李 娜，王海紅，李愛琴，王 昕，謝 惠，余東亮，盛劍秋

北京軍區總醫院消化內科，北京 100700

目的 探討急診結腸鏡對急性下消化道出血的診斷價值。方法 對293例接受急診結腸鏡檢查的急性下消化道出血患者臨床資料進行分析，比較急診結腸鏡組與常規結腸鏡組在平均住院日及輸血量之間的差異。結果 急診結腸鏡組檢查成功率90.1%，總體診斷率64.5%。急診結腸鏡組平均住院天數6.9 d，常規結腸鏡組7.8 d，急診結腸鏡組平均輸血量275 mL壓積紅細胞，常規結腸鏡組478 mL。結論 急診結腸鏡對活動性出血可采取內鏡下止血，為急診外科手術治療提供可靠依據，同時可減少急性下消化道出血患者的住院天數及平均輸血量。

急性下消化道出血;急診結腸鏡;診斷;治療

結腸鏡檢查是急性下消化道出血診斷的首選方式，但目前尚缺乏急性下消化道出血危險評估標準，對于急診結腸鏡檢查的時機和適應證等尚存爭議［1-2］。本研究對我院10年來行急診結腸鏡的急性下消化道出血患者的臨床資料進行分析，以探討急診結腸鏡對急性下消化道出血的診斷及治療價值。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2002年1月－2012年1月在我院急診就診及住院共598例急性下消化道出血患者行結腸鏡檢查(排除息肉切除術后出血者)，293例患者在入院或就診后12～24 h內行急診結腸鏡檢查，305例行常規結腸鏡檢查。急診結腸鏡組男187例，女106例，年齡21～79歲，平均年齡(56.8±11.4)歲;常規結腸鏡組男204例，女101例，年齡26～87歲，平均年齡(60.8±6.3)歲。急診結腸鏡組與常規結腸鏡組平均年齡及性別比例無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 急診結腸鏡組150例口服泄劑清腸(口服硫酸鎂或舒泰清)，69例清潔灌腸(溫水或生理鹽水)，74例未行腸道準備。常規結腸鏡組患者常規口服泄劑清腸(口服硫酸鎂或舒泰清)。

2 結果

2.1 全結腸鏡檢查完成情況 結腸鏡檢查以到達回盲部或回腸末端為完成全結腸檢查。急診結腸鏡組中清腸組182例患者完成全結腸(包括回腸末端)檢查;未清腸組56例患者完成全結腸(回腸末端)檢查。清腸組與未清腸組完成全結腸檢查率無顯著差異(清腸組83.1%，未清腸組 75.7%，P=0.589，見表 1)。常規結腸鏡組均完成全結腸鏡檢查。

2.2 結腸鏡檢查診斷率

2.2.1 急診結腸鏡組診斷率及處理情況:189例首次急診結腸鏡檢查發現病變部位，診斷率64.5%(189/293)。36例二次結腸鏡檢查(清腸后)發現病變部位(36/293，12.3%)，43 例未發現明確出血部位(43/293，14.7%)。189例首次急診結腸鏡檢查共發現出血病灶196處，其中活躍性出血病灶97處。88處活躍性出血病灶行結腸鏡下止血治療(88/97，90.7%)，包括病變部位噴灑止血藥物、鈦夾止血、黏膜下注射等方法，83處病灶(83/88，94.3%)止血成功，患者治愈出院，5例內鏡下止血失敗，3例外科手術，1例術后多臟器功能衰竭死亡，2例DSA止血。6例小腸活躍性出血分別行緊急DSA及急診經肛小腸鏡檢查，3例經DSA止血成功，另3例小腸鏡發現活躍性出血病變急診外科手術。

表1 急診結腸鏡組全結腸鏡檢查完成情況［例數(%)］Tab 1 The data of accomplishment of urgent colonoscopic interventions［n(%)］

2.2.2 常規結腸鏡組診斷率:常規結腸鏡組225例首次檢查發現病灶，總體診斷率73.8%(225/305)，其中活躍性出血病灶23處(23/225，10.2%)。

2.3 平均住院天數及輸血量 急診結腸鏡組平均住院天數6.9 d，常規結腸鏡組平均住院天數7.8 d。急診結腸鏡組平均輸血量275 mL壓積紅細胞/例，常規結腸鏡組平均輸血量478 mL壓積紅細胞/例。

3 討論

急性下消化道出血(ALGB)是消化科常見急癥，其與患者死亡率、醫療花費、住院時間有明顯關系，因此有效的評估及治療非常重要［3-5］。既往研究表明，結腸鏡對ALGB的診斷率為74% ～100%，治療率為8% ～ 37%［6-12］。Ríos 等［13］的研究顯示，同常規結腸鏡檢查比較急診結腸鏡可顯著提高消化道出血的診斷率。但最近Laine等［14］的研究顯示急診結腸鏡與常規結腸鏡的診斷率無明顯差異。本組病例急診結腸鏡檢查總體診斷率64.5%，常規結腸鏡組診斷率70.4%，兩組比較診斷率無顯著差異，但急診結腸鏡組活躍性出血病灶數量與常規腸鏡組相比差異顯著，且90.7%活躍性出血病灶內鏡下止血，止血成功率94.3%，提示急診腸鏡可早期明確伴活躍性出血ALGB的出血部位并進行內鏡下止血，縮短診斷時間，減少患者輸血量及平均住院日。

ALGB常見病因國外資料按其發病率，占前4位的分別為:結腸憩室、血管畸形、結直腸惡性腫瘤和缺血性腸病。本組資料顯示急診結腸鏡組ALGB病因前4位的是:結腸潰瘍性病變、血管畸形、結腸腫瘤、缺血性腸病等，似與總體疾病構成略不同，考慮與本組患者中活躍性出血比例較高，且潰瘍性病變及血管性病變多合并活動性出血有關。本組資料提示結腸潰瘍及血管畸形等病變多合并活躍性出血，內鏡下可實施止血夾、噴灑藥物等方法止血，止血效果可靠。

綜合既往臨床資料以及本組病例資料，考慮急診結腸鏡對于ALGB的診斷及治療意義在于以下幾方面:①判斷出血部位位于結腸或下段小腸;② 早期發現活躍性出血病變并內鏡下治療，減少患者輸血量，如止血失敗可為進一步檢查治療如DSA止血及外科治療提供依據。急診結腸鏡也存在一定局限性，如患者腸腔內積血及腸道清潔度較差，會增加進鏡及觀察病變的難度。文獻報道在ALGB患者中未行腸道準備的結腸鏡檢查僅55% ～70%到達回盲部［15-17］，本組資料顯示，接受急診結腸鏡檢查的清腸組與未清腸組總體完成檢查情況無顯著差異。我們的體會是大量下消化道出血者腸道內積存糞便較少，主要為鮮血及血塊，檢查者進鏡時可根據黏膜皺襞走形判斷進鏡方向，根據患者腸道積血情況，初步判斷出血部位，對可疑部位重點沖洗、觀察，有利于提高結腸鏡檢查成功率及病變檢出率。本組內鏡檢查醫師均為有2 000～3 000例結腸鏡檢查經驗的內鏡醫師，有經驗的內鏡醫師可提高檢查成功率，縮短檢查時間，提高患者檢查順應性。

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Value of urgent colonoscopy in acute lower gastrointestinal bleeding

ZHAO Xiaojun，LI Na，WANG Haihong，LI Aiqin，WANG Xin，XIE Hui，YU Dongliang，SHENG Jianqiu
Department of Gastroenterology，the Military General Hospital of Beijing PLA，Beijing 100700，China

ObjectiveTo explore the value of urgent colonoscopy(＜12 h from admission)in acute lower gastrointestinal bleeding(ALGB).MethodsThe data of 293 patients with ALGB undergoing urgent colonoscopy were analyzed.Average length of hospital stay and volume of blood transfusion were compared between urgent colonoscopy and routine colonoscopy groups.ResultsThe success rate of accomplishment of urgent colonoscopy was 90.1%，and the diagnostic rate was 64.5%.The average length of stay was 6.9 days in the urgent colonoscopy group and 7.8 days in the routine colonoscopy group.The average volume of blood transfusion was 275 mL in the urgent colonoscopy group and 478 mL in the elective colonoscopy group.ConclusionIt is suggested that the urgent colonoscopy can provide therapeutic interventions and improve success rate of hemostasis.It can provide the reliable evidence for the surgery and decrease hospital length of stay and the average volume of blood transfusion.

Acute lower gastrointestinal bleeding;Urgent colonoscopy;Diagnosis;Treatment

R574

A

1006－5709(2012)08－0730－03

2012-07-03

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.013

盛劍秋，E-mail:jianqiu@263.net