單氣囊小腸鏡對不明原因消化道出血的診治價值

李 娜，趙曉軍，楊欣艷，謝 惠，王海紅，王 昕，李愛琴，余東亮，付 蕾，韓 英，盛劍秋

北京軍區總醫院消化內科，北京 100700

單氣囊小腸鏡對不明原因消化道出血的診治價值

李 娜，趙曉軍，楊欣艷，謝 惠，王海紅，王 昕，李愛琴，余東亮，付 蕾，韓 英，盛劍秋

北京軍區總醫院消化內科，北京 100700

目的 評價單氣囊小腸鏡對不明原因消化道出血的診治價值及安全性。方法 2009年6月－2011年12月共有60例不明原因消化道出血患者進行單氣囊小腸鏡檢查。結果 60例接受單氣囊小腸鏡檢查患者中53例有陽性發現，發現陽性病變55處，陽性診斷率為88.33%。所有患者均順利完成檢查，未發生出血、穿孔等嚴重并發癥，也未出現麻醉并發癥或麻醉意外。結論 單氣囊電子小腸鏡對不明原因消化道出血具有較高病變檢出率和病因診斷準確率，是一種安全、可靠的檢查手段。

單氣囊小腸鏡;不明原因消化道出血;診治價值

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)指經常規消化內鏡(包括胃鏡和結腸鏡)和小腸造影等檢查未明確原因的持續或反復發作的消化道出血［1］。OGIB的病因診斷和處理曾是消化界臨床醫師面臨的挑戰之一，隨著小腸鏡的問世，不僅使OGIB的病因診斷率不斷上升，而且可行內鏡下治療。本研究對60例OGIB患者接受單氣囊小腸鏡(single balloon endoscopy，SBE)檢查，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月－2011年12月共有66例消化道出血患者，經我院或外院胃鏡及結腸鏡檢查不能明確病因，疑診為OGIB，擬接受SBE檢查，年齡15～80歲，中位年齡50.0歲，男41例，女25例。臨床癥狀黑便38例，血便25例，嘔血和黑便3例。

1.2 器械及方法 采用OLYMPUS公司的SIF-Q260型SBE，內鏡長度 200 cm，帶氣囊的外套管長度145 cm。

1.3 術前準備 經口檢查者:禁食12 h;經肛檢查者:前1 d進食流質飲食，晚餐后禁食，并口服聚乙二醇電解質清潔腸道。

1.4 檢查方法 患者在靜脈全身麻醉下進行檢查，全程心電監護及氧飽和度監測。根據患者癥狀及其他檢查結果，決定進鏡方式(經口或經肛)，經一側進鏡未發現病變，內鏡抵達相應部位后，黏膜下注射腸道標記液0.5 mL標記，繼續另一側進鏡檢查。

1.5 觀察指標 初次胃鏡及結腸鏡檢查漏診率，SBE對OGIB的病因診斷率、不良反應及并發癥等情況。

2 結果

2.1 SBE檢查的安全性及可靠性 所有患者耐受良好，無明顯不良反應，無誤吸、出血、急性胰腺炎及穿孔等并發癥，亦未發生麻醉并發癥或麻醉意外。

2.2 內鏡檢查漏診率 66例患者行SBE檢查前均行胃鏡及結腸鏡檢查，均未發現明顯異常。其中初次胃鏡檢查遺漏病變5例(7.58%)，十二指腸球部潰瘍2例，十二指腸降段憩室并出血2例，胃間質瘤胃大部切除術后吻合口潰瘍1例(見圖1);初次結腸鏡檢查遺漏病變1例(1.52%)，病理證實為回盲部腺癌。最后有60例患者完成SBE檢查。

2.3 SBE對OGIB的診斷價值

2.3.1 病變部位:60例完成SBE檢查的患者中53例患者有陽性發現，發現陽性病變55處，陽性診斷率為88.33%(53/60);病變部位位于空腸 33例(60.00%)，回腸22 例(40.00%)。

2.3.2 不同進鏡方式病變檢出率:60例患者經口進鏡25例，陽性檢出率為92.00%(23/25)，經肛進鏡10例，陽性檢出率80.00%(8/10);兩側進鏡檢查24例，陽性檢查率為87.50%(21/24)。術中小腸鏡檢查1例，陽性檢查率100%(1/1)。

2.3.3 小腸出血性病變病因診斷:SBE檢查發現病變主要包括憩室性病變、腫瘤性病變、潰瘍性病變及血管性病變(見表1、圖2)。

表1 SBE對小腸出血性病變檢出情況Tab 1 The detection of SBE examination in the hemorrhagic lesion of small intestine diseases

2.4 不同年齡小腸出血病因 40歲以下患者以憩室和腫瘤性病變多見;40歲以上患者以腫瘤性病變、潰瘍性病變、憩室及血管性病變多見(見表2)。

表2 不同年齡OGIB病因Tab 2 The causes of OGIB in patients of different ages

2.5 對治療的影響 本組60例行SBE檢查的患者中，有19例患者接受了外科治療，占31.67%，內鏡下治療2例，血管造影4例，其余病例接受藥物治療。

3 討論

初次胃鏡和(或)結腸鏡檢查中被遺漏的食管、胃和結腸出血性病變是不明原因消化道出血的病因之一［2］。35% ～75%的消化道出血患者可于首次胃鏡和(或)結腸鏡檢查明確病因，初次胃鏡檢查漏診率1.4%～10.2%，初次結腸鏡檢查漏診率為3% ～6%［1-3］。本組66例患者在我院或外院均行胃鏡和結腸鏡檢查，其中初次胃鏡檢查漏診率為7.58%(5/66)，初次結腸鏡檢查漏診率為1.52%(1/66)。6例漏診病例，均為在外院行胃鏡及結腸鏡檢查，拒絕重復胃鏡及結腸鏡檢查，在行SBE檢查時發現。導致漏診原因考慮與下列因素有關:①初次胃鏡或結腸鏡檢查的時機。一般認為，急性出血48 h內的內鏡檢查可以增加出血病灶的發現率，但仍有3% ～5%的患者出血病因不能明確;②病灶的大小、部位以及病灶是否存在活動性出血或是否被覆蓋;③機體的狀態或藥物的影響，如貧血、血容量減少等;④ 腸道準備差或不完全;⑤操作者經驗水平［3-7］。因此，OGIB患者重復胃鏡和(或)結腸鏡檢查是必要的。

小腸疾病引起的出血是OGIB的主要原因，可占45% ～75%［8-9］，傳統檢查方法常常難以到達出血部位，小腸鏡具有直觀、可控制、可活檢及能發現微小病變等優點。Orlandi等［10］對60例疑似小腸疾病患者進行SBE檢查，對OGIB的診斷陽性率達77%。本研究SBE對OGIB的陽性診斷率為88.33%，同文獻報道相似。關于小腸鏡檢出的疾病譜，日本學者［11］報道，前3位的病變依次為潰瘍/糜爛(53%)、血管性病變、腫瘤/息肉，而西方國家的疾病譜與其不同，前3位的疾病依次為血管性病變(50% ～80%)、潰瘍/糜爛、腫瘤/息肉。本研究前3位的病變分別是憩室病、腫瘤性病變及潰瘍/糜爛，同文獻報道不一致，考慮原因:一是可能與種族差異有關;二是同本研究例數較少有關。本組資料顯示，不同年齡小腸出血的病因不同，＜40歲的患者以憩室、克羅恩病及潰瘍性病變較多;＞40歲的患者以潰瘍、憩室及血管性病變多見。

進鏡方式的選擇根據患者臨床癥狀及相關檢查綜合判斷，除非有相關檢查提示病變在回腸，否則首選經口進鏡:一是選擇經口進鏡，患者無需進行腸道準備;二是如選擇經肛進鏡，患者出血量較大時，血液自上而下流出，影響視野。

術中小腸鏡主要適用于其他檢查未能確診、輸血依賴或失血程度影響了其他檢查的安全性，并考慮持續失血的危險大于手術風險的患者，可采用經口、經肛或經胃腸道切口途徑置入內鏡。術中小腸鏡檢查通常認為是診斷小腸疾病的金標準，其診斷陽性率為70%～93%［12］。本組1例患者，消化道大出血，急診胃鏡檢查未見明顯異常，急診結腸鏡檢查，回腸末端見新鮮血跡，所見結腸未見出血性病變，血管造影檢查提示第五組小腸出血性病變，考慮間質瘤，剖腹探查全小腸未見腫瘤性病變，術中小腸鏡檢查于第五組小腸發現病變，考慮血管畸形，術后病理亦證實為血管畸形。

SBE檢查是一種侵入式檢查手段，清醒狀態下施行檢查具有一定痛苦，使患者耐受性和依從性降低［13-15］。本組60例患者中2例患者在清醒狀態下實施經口SBE(無外套管)檢查，于第二組小腸發現病變;其余58例患者均在丙泊酚靜脈麻醉下進行SBE檢查，過程順利。所有患者均未出現嚴重不良反應和出血穿孔等并發癥，也未出現麻醉并發癥或麻醉意外。SBE檢查是一種安全的檢查方法。

小腸鏡的應用使大多OGIB的病因得以明確，但仍有一部分OGIB無法確定出血灶。如何及時應用各種檢查手段，制定合理的檢查順序、及時有效控制消化道出血仍是臨床醫師共同面臨的難題。

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Diagnostic and therapeutic value of single balloon endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding

LI Na，ZHAO Xiaojun，YANG Xinyan，XIE Hui，WANG Haihong，WANG Xin，LI Aiqin，YU Dongliang，FU Lei，HAN Ying，SHENG Jianqiu
Department of Gastroenterology，the Military General Hospital of Beijing PLA，Beijing 100700，China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic and therapeutic value of single balloon endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding.MethodsFrom Jun.2009 to Dec.2011，60 patients with obscure gastrointestinal bleeding underwent total single balloon endoscopy.ResultsThe source of small bowel bleeding was identified in 53(88.33%)of the 60 total single balloon endoscopy patients.No serious complications，such as hemorrhage or intestinal perforation，occurred in the operation procedure.ConclusionA clearly diagnostic result could be expected for patients who undergo total single balloon endoscopy and receive proper treatment for obscure gastrointestinal bleeding.

Single balloon endoscopy;Obscure gastrointestinal bleeding;Diagnostic and therapeutic value

R573.2

A

1006－5709(2012)08－0733－03

2012-07-04

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.014

盛劍秋，E-mail:jianqiu@263.net