光動力治療上消化道較早期腫瘤的初探

楊欣艷，盛劍秋，李愛琴，余東亮，王 昕，謝 惠，王曉偉

北京軍區總醫院消化內科，北京 100700

光動力治療上消化道較早期腫瘤的初探

楊欣艷，盛劍秋，李愛琴，余東亮，王 昕，謝 惠，王曉偉

北京軍區總醫院消化內科，北京 100700

目的 觀察光動力療法治療上消化道早期腫瘤的近期療效。方法 中期食管癌患者3例，胃底早癌1例。靜脈注射光敏劑photosan 2 mg/kg，44～48 h后應用波長630 nm的半導體激光進行光動力治療。術后1個月、3個月、6個月、1年復查胃鏡并進行病理學檢查，復查胸腹部CT，評價近期療效，并記錄術中和術后不良反應發生情況。結果 術后1周腫瘤組織壞死，尚未脫落。術后1個月左右，胃鏡示原病灶幾乎完全消退，病理檢查未發現腫瘤細胞。術中及術后無出血、穿孔等不良反應發生。主要的不良反應是照射部位的輕微疼痛、反酸及低熱，經對癥處理均可緩解。1例食管癌患者治療后2個月左右出現食管瘢痕狹窄，經胃鏡下擴張治療并放置食管支架后癥狀緩解。該患者已隨訪近1年，連續5次胃鏡病理未見腫瘤復發及殘留。結論 光動力療法治療上消化道早期腫瘤安全、有效、損傷小，術后恢復快。尤其適用于長期服用抗凝藥、合并心腦血管等基礎病而不能耐受手術及放化療，以及胃鏡下EMR、ESD切除腫瘤存在高度出血風險的患者。

光動力;上消化道早期癌;治療

光動力學療法作為一種微創療法，已廣泛用于晚期腫瘤的姑息性治療，但是，該療法對早期癌治療效果的報道尚少。消化道早期癌的常用治療方法以內鏡或外科手術切除為主。但是，對一些患有心腦血管疾病、需長期服用抗凝藥，以及體質虛弱無法耐受手術、放化療的腫瘤患者，胃鏡下光動力治療或許可以作為一種頗有前景的治療方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組研究對象為北京軍區總醫院消化內科2011年6月－2012年1月期間的住院患者。經胃鏡及病理證實的食管癌3例。超聲內鏡觀察病灶局限在黏膜層至固有肌淺層，胸部及腹部增強CT未見縱膈及遠處轉移。按照食管癌國際TNM分期標準第7版(2009)的原發腫瘤(T)、區域淋巴結(N)及遠處轉移(M)分級［1］，上述3例食管癌均為 T2N0M0。另有胃癌1例，超聲胃鏡提示其病變局限在黏膜層內，病理示重度不典型增生。CT等相關檢查未見局部淋巴結及遠處轉移，按照2008版《美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)胃癌臨床實踐指南》，該例胃癌為T1N0M0期。因該患者長期服用抗凝藥物(患嚴重的冠心病，系心臟支架置入術后)而不能行內鏡及手術治療。另外，3例食管癌患者均患有較嚴重的心肺疾患，不能耐受手術和放化療，故選擇光動力治療。

1.2 方法

1.2.1 器械和材料:Olympus EIV-XQ 260電子胃鏡，大功率半導體激光光動力治療系統(PDT630，深圳雷邁科技有限公司)。

1.2.2 治療方法:光敏劑 photosan 2 mg/kg靜脈輸注，44～48 h后進行胃鏡下光動力治療。柱狀光纖、設定功率500 mW/cm(光纖長度)，治療時間:每個照射部位500～1 500 s。治療第二天，胃鏡下清除壞死組織后，繼續進行上述治療。光動力治療后避光時間:2周內嚴格避免陽光直射，1個月后可逐漸恢復正常外出。

光動力治療的療程:內鏡下光動力照射治療連續2 d為一個周期，根據隨訪情況可于2個月后重復一個周期，一般建議療程為2～3個周期。

隨訪:1個月復查胃鏡并取病理，以后分別于治療后3個月、6個月、1年復查胃鏡并取病理，查胸、腹部增強CT及血腫瘤標志物以了解有無腫瘤的復發及遠處轉移。

1.2.3 療效標準:按照中國腫瘤協會1987年制定的PDT治療近期療效標準，CR:治療后腫瘤完全消失1個月;PR:治療后腫瘤縮小50%以上持續1個月;MR:腫瘤縮小不到50%;NR:腫瘤縮小不明顯或有所增大。

2 結果

2.1 近期療效 4例患者治療后經復查胃鏡證實，腫瘤均完全消失(CR)。每隔2個月復查胃鏡及胸腹部CT，經隨訪6～12個月，均未發現腫瘤殘留、復發及轉移(見圖1、2)。

圖1A:食管癌PDT治療前胃鏡表現(40×):距門齒28～33 cm食管壁可見局限性黏膜粗糙僵硬，表面凹陷、糜爛。病理示鱗癌;1B:食管癌PDT治療前超聲胃鏡表現(40×):腫瘤侵犯固有肌層，但尚未穿透固有肌層;1C:PDT治療后1個月胃鏡下盧戈氏液染色(40×)，未見明顯碘染色缺失，于治療后形成的瘢痕處取活檢，病理未見腫瘤細胞殘留;圖2A:PDT治療前胃鏡表現(40×):胃底近賁門后壁片狀潰瘍，病理示重度不典型增生;2B:PDT治療前超聲胃鏡表現(40×):提示病變局限在黏膜下層內，尚未侵犯固有肌層;2C:PDT治療后2個月復查胃鏡(40×):胃底近賁門后壁的潰瘍灶消失，代之以瘢痕組織，再次取活檢，未見不典型增生Fig 1A:Manifestation under gastroscope before PDT(40×):local mucocal rough stiff and superficial depression of esophageal wall at 28～33 cm from incisors.Pathalogical diagnosis:squamous carcinoma;1B:Manifestation under ultrosonic gastroscope before PDT(40 × ):tumor invased but not penetrated muscularis propria;1C:Manifestation of Lugol’s iodine staining after PDT one month(40×):no lacking iodine staining were found，biopsies were taken at the scar formed after treatment.Pathological diagnosis:no residual tumor cells were found;Fig 2A:Manifestation under gastroscope before PDT(40×):flake ulcer was found in gastric bottom near the cadia.Pathological diagnosis:high grade dysplasia;2B:Manifestation under ultrosonic gastroscope before PDT(40×):tumors localized within submoucosa，muscularis propria not invased;2C:Manifestation under gastroscope after PDT two months(40×):the ulcer of gastric bottom near the cadia was disappeared，and scar formation instead.No dysplasia was found in biopsies

2.2 不良反應 4例患者在光動力治療后均無消化道出血及光敏反應，2例食管癌及1例早期胃癌患者治療后僅有照射部位的輕微疼痛、反酸及低熱，經對癥處理均得到緩解。1例食管癌患者治療后2個月出現了食管瘢痕狹窄，經胃鏡下擴張并放置食管覆膜支架后癥狀緩解。目前已隨訪近1年，連續5次胃鏡病理均未見腫瘤殘留及復發。

3 討論

自1907年，德國學者首先提出“光動力”這一概念以來，與之有關的基礎及臨床研究不斷深入。1976年，Dougherty為代表的臨床醫師開始將光動力用于腫瘤患者的臨床治療。

光動力治療腫瘤的工作原理是:因實體惡性腫瘤、某些癌前病變比正常組織可較多地攝取和存留光敏劑，故對病灶區進行特定波長的激光照射，病變組織中吸收的光敏劑受到激發而作用于周圍的氧分子，生成活性很強的單態氧，通過產生細胞毒性作用而導致細胞受損乃至死亡［2-3］。此外，這一過程還可引發毛細血管內皮損傷和血管栓塞，從而造成病變組織局部微循環障礙，進一步導致病變組織的缺血性壞死［4］。

在臨床上，光動力更多地用于晚期不能手術的腫瘤患者的姑息性治療，有效解除消化道癌性梗阻。Maier等［5］回顧分析了119例因無法手術切除而采取姑息治療的晚期食管癌患者，結果表明:與單純近距離放療相比，光動力緩解腫瘤所致食管狹窄的療效顯著。

但光動力在早期消化道腫瘤治療中的應用尚少有報道。我們知道，早期食管癌及早期胃癌的首選治療無疑是手術切除病灶，對于表淺且局灶性的病變，還可選擇胃鏡下微創治療如EMR、ESD。但對于那些存在心腦血管基礎病、長期服用且因病情需要不能停用抗凝藥物的患者，以及因基礎病不能耐受外科手術、放化療及胃鏡下微創治療的患者，光動力治療應該是一種不錯的選擇。Flionenko等［6］回顧分析了48例接受光動力治療的早期食管癌患者，治療后77%的食管癌完全消退，23%部分消退。隨訪3～11年，中位生存期達4.59年，3年生存率達71%，5年生存率達46%。

我們報道的上述4例上消化道較早期癌，均存在著上述不能手術、放化療以及胃鏡下有創治療的因素，因此選擇進行胃鏡下光動力治療，并取得了短期內病灶消失的療效，有2例隨訪近1年、多次胃鏡病理未見腫瘤復發及殘留。說明該療法在臨床上是可行的，且療效可靠。

我們知道，由于光動力照射可以破壞并殺傷腫瘤細胞及其營養血管，壞死物質吸收后有可能導致患者一過性發熱、胸痛，食管壁的炎性滲出也會有可能導致患者出現少量胸腔積液、肺部感染等表現，但經抗感染等對癥處理，上述癥狀均可短期內消失。說明該療法在臨床上應用具有良好的安全性，患者均可耐受。

本研究也存在很多局限性:首先由于本組病例數較少，隨訪時間較短，尚難以全面評估光動力的療效及不良反應;其次，由于病例數較少，加之倫理學問題，本觀察未設對照組，因此有可能影響療效判斷。但從我們已完成的這4例上消化道較早期癌的光動力治療近期療效看，對于那些不能耐受手術及放化療，因長期服用抗凝藥物導致不能行胃鏡下微創治療的患者，光動力治療無疑是一種不錯的選擇，它既可以治愈腫瘤，且全身不良反應輕微。而且，如果腫瘤侵犯深度超過固有肌層，經光動力治療不能使病灶完全消失，還可以繼續行放、化療進行補救。

［1］ Mao YS，Hao J，Cheng GY，et al.Consensus，controversy，and recommendation of staging and treatment of esophageal cancer［J］.China Oncology，2011，21(7):511-517.毛友生，郝捷，程貴余，等.食管癌分期與治療的共識、爭議和建議［J］.中國癌癥雜志，2011，21(7):511-517.

［2］ Sibata CH，Colussi VC，Oleinick NL，et al.Photodynamic therapy:a new concept in medical treatment［J］.Braz J Med Biol Res，2000，33(8):869-880.

［3］ Dolmans DE，Fukumura D，Jain RK.Photodynamic therapy for cancer［J］.Nat Rev Cancer，2003，3(5):380-387.

［4］ Vrouenraets MB，Visser GW，Snow GB，et al.Basic principles，application in oncology and improved selectivity of photodynamic therapy［J］.Anticancer Res，2003，23(1B):505-522.

［5］ Maier A，Tomaselli F，Gebhard F，et al.Palliation of advanced esophageal carcinoma by photodynamic therapy and irradiation［J］.Ann Thorac Surg，2000，69(4):1006-1009.

［6］ Filonenko EV，Sokolov VV，Chissov VI，et al.Photodynamic therapy of early esophageal cancer［J］.Photodiagnosis Photodyn Ther，2008，5(3):187-190.

The study of photodynamic therapy under endoscope in patients with early upper gastrointestinal carcinoma

YANG Xinyan，SHENG Jianqiu，LI Aiqin，YU Dongliang，WANG Xin，XIE Hui，WANG Xiaowei
Department of Gastroenterology，the Military General Hospital of Beijing PLA，Beijing 100700，China

ObjectiveTo evaluate effectiveness of photodynamic therapy under endoscope in patients with early upper gastrointestinal carcinoma.MethodsFour patients were included in this study，three with early esophageal carcinomas，one with early gastric carcinoma.Forty-four to forty-eight hours after intravenous injection of photosensitizer photosan(2 mg/kg)，semiconductor laser irradiation was performed by gastric endoscope to local tumor tissues.The effectiveness were evaluated 1，3，6 and 12 months later by gastric endoscope.ResultsOne month later，the tumor tissues in these four cases all disappeared under gastric endoscope.No bleeding and perforation occurred during and after treatment.The main side-effectiveness were acid-reflux，slight pain in radiation regions and slight fever.ConclusionFor early staged upper gastroenterological cancer，photodynamic therapy is an alternative choice for patients with advanced age or other conditions which surgical could not be carried out.It has good local effectiveness with minimal complications.

Photodynamic;Early upper gastrointestinal carcinoma;Therapy

R735

A

1006－5709(2012)08－0724－03

2012-07-02

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.011

盛劍秋，E-mail:jianqiu@263.net