胃食管反流病與幽門螺桿菌感染的關(guān)系探討

鄭森元，李 可，劉 芳

新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)學(xué)院1.消化科;2.老年病科，新疆烏魯木齊 830011

胃食管反流病與幽門螺桿菌感染的關(guān)系探討

鄭森元1，李 可1，劉 芳2

新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)學(xué)院1.消化科;2.老年病科，新疆烏魯木齊 830011

目的 探討胃食管反流病與幽門螺桿菌感染之間的相關(guān)性。方法 將經(jīng)過電子胃鏡確診的GERD患者120例及對照組輕度慢性淺表性胃炎患者120例予血清幽門螺桿菌抗體檢測和14C呼氣試驗法進(jìn)行H.pylori檢測，對比兩組H.pylori感染情況;將90例反流性食管炎患者分為LA-A、B組及LA-C、D組，對比兩組H.pylori感染情況;將120例GERD患者分為輕度癥狀組、中度癥狀組、重度癥狀組及極重度癥狀組，比較組間H.pylori感染情況。結(jié)果 GERD組H.pylori感染的陽性率(39.17%)低于對照組H.pylori感染的陽性率(62.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。LA-A、B 組 H.pylori感染的陽性率(60.87%)高于 LA-C、D 組H.pylori感染的陽性率(29.55%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。輕度癥狀組、中度癥狀組、重度癥狀組及極重度癥狀組H.pylori感染的陽性率分別是40.00%、41.67%、40.63%、31.82%。結(jié)論 幽門螺桿菌感染是反流性食管炎的保護(hù)因素，幽門螺桿菌感染與GERD癥狀的發(fā)生無相關(guān)性。

胃食管反流病;胃食管反流癥狀;幽門螺桿菌

GERD［1］是基于胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病，分為下列3種類型:非糜爛性胃食管反流病(nonerosive reflux disease，NERD)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis，EE)、巴雷特食管(Barrett’s esophagus，BE)，其中 RE就是通常所說的反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)。幽門螺桿菌(H.pylori)感染在慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍和胃癌等胃腸道疾病的發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用，但是其與胃食管反流病之間的相關(guān)性長久以來都存在著爭議，兩者關(guān)系的研究一直是眾多學(xué)者的研究熱點。截止到目前許多研究結(jié)果仍不一致，H.pylori感染究竟是GERD的保護(hù)因素還是相關(guān)誘發(fā)因素也一直存在著爭議。這就使得醫(yī)生在臨床上遇到GERD合并H.pylori感染的患者時是否應(yīng)該進(jìn)行根除H.pylori治療感到困惑。本文就近年來于我院經(jīng)胃鏡診斷為GERD的患者其H.pylori感染的情況作一分析，以探討GERD與H.pylori之間的相關(guān)性，為臨床治療提供一定的參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 選取2010年9月－2012年2月經(jīng)過電子胃鏡確診的GERD患者120例為觀察組，男65例，女55例，平均年齡(44.8±17.9)歲。對照組選取在相應(yīng)時間內(nèi)來我院門診或住院確診為慢性淺表性胃炎的患者120例，要求胃鏡檢查下未見有反流性食管炎及巴雷特食管，其中男60例，女60例，平均年齡(44.2±17.9)歲。上述兩組研究對象在性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析后無顯著差異。研究對象均無消化性潰瘍，無上消化道手術(shù)史，無肝臟及胰腺疾病，無糖尿病、腹部占位等可能導(dǎo)致腹壓增高的疾病，過去4周未使用過質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、類固醇激素或非甾體類抗炎藥。

1.2 方法

1.2.1 診斷分級及檢測標(biāo)準(zhǔn):GERD的內(nèi)鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)雖然內(nèi)鏡檢查無反流性食管炎，但有典型的、不少于3個月的反流及反流引起的刺激癥狀(如反食、反酸、噯氣和燒心)，排除繼發(fā)因素可診斷為NERD［2］;(2)反流性食管炎按照第十屆洛杉磯國際消化會議提出的內(nèi)鏡分級標(biāo)準(zhǔn)［3］:A級為病灶局限于食管黏膜皺襞，其長徑＜0.5 cm;B級為病灶局限于食管黏膜皺襞，互相不融合，但其長徑＞0.5 cm;C級病灶在黏膜頂部有融合，但不超過75%食管壁環(huán)周;D級為病灶互相融合，且病變累及＞75%食管壁環(huán)周。GERD的癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)采用王其璋《胃食管反流病學(xué)》中的評分標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)燒心、反酸、吞咽痛、吞咽困難這幾個GERD常見癥狀的發(fā)作頻率(＜1次/月:1分;＜1次/周:2分;＜1次/d:3分;每天均有發(fā)作:4分);(2)病程長短(＜6個月:1分;＜6～24個月:2分;＜24～60個月:3分;＞60個月:4分);(3)患者自覺的嚴(yán)重程度(輕度厭煩:1分;影響生活興趣:2分;干擾正常生活:3分;難以忍受:4分)。分別計分，總分=(發(fā)作頻率+病程)×嚴(yán)重程度，2～7分分為輕度、8～15分為中度、16～23分為重度、24～32分為極重度。H.pylori的檢測:查14C呼氣試驗及血清H.pylori抗體檢測，兩者均陽性為H.pylori(+)，兩者均陰性為 H.pylori(－)。

1.2.2 樣本處理:將經(jīng)過電子胃鏡確診的GERD患者120例及對照組輕度慢性淺表性胃炎患者120例予血清幽門螺桿菌抗體檢測和14C呼氣試驗法以進(jìn)行H.pylori檢測，對比兩組H.pylori感染情況;將90例反流性食管炎患者按照第十屆洛杉磯國際消化會議提出的內(nèi)鏡分級標(biāo)準(zhǔn)分為LA-A、B組及LA-C、D組，對比兩組H.pylori感染情況;根據(jù)王其璋《胃食管反流病學(xué)》中的癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)，將120例GERD患者分為輕度癥狀組、中度癥狀組、重度癥狀組及極重度癥狀組，比較組間H.pylori感染情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPASS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GERD組與對照組H.pylori感染的發(fā)生情況比較 GERD組H.pylori感染的陽性率(39.17%)低于對照組H.pylori感染的陽性率(62.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.070，P ＜0.05，見表1)。

表1 GERD組與對照組H.pylori感染的發(fā)生情況比較Tab 1 Comparison of H.pylori infection between GERD group and control group

2.2 不同程度RE的H.pylori感染的發(fā)生情況比較

LA-A、B 組 H.pylori感染的陽性率(60.87%)高于LA-C、D 組 H.pylori感染的陽性率(29.55%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.897，P ＜0.05，見表 2)。

表2 不同程度RE的H.pylori感染的發(fā)生情況比較Tab 2 Comparison of H.pylori infection between LA-A，B group and LA-C，D group

2.3 不同癥狀分級的GERD的H.pylori感染的發(fā)生情況比較 輕度癥狀組、中度癥狀組、重度癥狀組及極重度癥狀組H.pylori感染的陽性率分別是40.00%、41.67%、40.63%、31.82%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.6324，P ＞0.05，見表3)。

表3 不同癥狀分級的GERD的H.pylori感染的發(fā)生情況比較Tab 3 Comparison of H.pylori infection among different GERD groups

3 討論

胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，主要發(fā)病機(jī)制如下:(1)胃食管交界處因素［4］:正常時在胃食管交界處食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)和膈肌腳可形成一高壓帶，此高壓帶可以有效地阻止胃內(nèi)容物的反流。一過性下食管括約肌松弛［5］(transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESER)是指與吞咽過程無關(guān)的短時間LES松弛，時間可持續(xù)10～45 s。正常人群多數(shù)TLESER是與酸反流無關(guān)的，而GERD患者明顯增多的TLESER與酸反流相關(guān)。(2)食管因素［6］:正常人群當(dāng)發(fā)生酸反流時，只需要1～2次的食管繼發(fā)性蠕動就可將反流物幾乎都排空，而GERD患者多存在原發(fā)性蠕動障礙，主要體現(xiàn)在非穿壁性收縮或者收縮沒有橫貫整個食管，夜間由于吞咽動作及食管蠕動減少，對反流物的清除作用大大降低，反流物與食管黏膜接觸時間延長，加劇了食管胃酸或是胃蛋白酶暴露時間，造成食管黏膜的損傷。我們此次的研究結(jié)果提示幽門螺桿菌感染是GERD患者食管黏膜損傷的一保護(hù)因素，與國內(nèi)外一些學(xué)者［7-10］的研究結(jié)果相仿。H.pylori感染后的保護(hù)機(jī)制主要有:(1)多數(shù)學(xué)者［11-13］認(rèn)為 H.pylori感染后通過對胃泌素的調(diào)節(jié)，引起食管下括約肌壓力的升高從而實現(xiàn)對胃食管反流的保護(hù)。H.pylori可在尿素酶的催化作用下分解產(chǎn)生氨，在G細(xì)胞周圍形成局部的堿性環(huán)境，在該環(huán)境中G細(xì)胞分泌的胃泌素量隨之而增多;Konturek等［14］通過研究發(fā)現(xiàn)感染了H.pylori的患者生長抑素在胃竇黏膜中的含量呈現(xiàn)出下降的趨勢，甚至?xí)腥狈Φ谋憩F(xiàn)，但經(jīng)過H.pylori根除治療后，胃黏膜合成生長抑素的RNA和G細(xì)胞密度均較前明顯增加，從而認(rèn)為胃竇黏膜生長抑素能通過旁分泌作用達(dá)到抑制胃泌素的分泌，胃泌素釋放抑素不足，造成高胃泌素血癥;H.pyliori感染誘發(fā)胃黏膜大量炎癥細(xì)胞的浸潤及免疫反應(yīng)，炎癥細(xì)胞分泌的炎癥介質(zhì)例如TNF、IL-8等能直接作用于G細(xì)胞，促使G細(xì)胞分泌大量的胃泌素［15］;(2)H.pylori感染后，可以通過多種方式影響胃內(nèi)酸度的變化［16］。H.pylori依靠尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，胃內(nèi)的酸性物質(zhì)經(jīng)過氨的中和作用后，胃內(nèi)的pH提高，同時胃蛋白酶原的激活減少，當(dāng)胃體部遭受幽門螺桿菌感染時，胃壁細(xì)胞受到損傷，甚至?xí)形s性胃炎的發(fā)生，胃炎程度加重使胃酸的分泌進(jìn)一步減少，反流物中酸性物質(zhì)的含量降低，減輕對食管黏膜的損傷。(3)H.pylori提高質(zhì)子泵抑制劑抑酸效果，抑酸治療導(dǎo)致H.pylori在胃內(nèi)的再分布，H.pylori向胃體部和胃底遷移。胃體H.pylori感染影響壁細(xì)胞分泌胃酸，伴隨著胃竇部炎癥的好轉(zhuǎn)而胃體部炎癥加重泌酸減少，導(dǎo)致抑酸藥物效果的提高［17］。其次，H.pylori產(chǎn)生的氨影響質(zhì)子泵抑制劑治療期間的胃內(nèi)pH值，并增強(qiáng)了質(zhì)子泵抑制劑對壁細(xì)胞H+/K+ATP 酶的抑制作用［18］。

我們在臨床中遇見GERD合并中重度胃炎，或具有胃癌家族史的患者時，H.pylori根除治療是十分必要的。對于食管癌、食管病變嚴(yán)重及無其他已經(jīng)確認(rèn)根除指正的患者可暫時不予處理。對于那些單純的GERD患者可暫不予根除H.pylori，待短期使用PPI制劑控制癥狀滿意后，再考慮換用其他類的抑酸制劑加以維持治療。至于H.pylori感染對不同的個體產(chǎn)生不同的影響結(jié)果，可能與菌株、宿主反應(yīng)等復(fù)雜因素的共同作用有關(guān)，其相關(guān)性尚待我們進(jìn)一步深入研究。

胃食管反流病臨床癥狀表現(xiàn)非常多樣，除了常見的反酸、燒心、胸痛或胸骨后不適感，有時疼痛可以放射至頸部、頜部、背部及臂部之外，還存在其他癥狀如慢性咳嗽、哮喘樣發(fā)作等呼吸道癥狀，甚至發(fā)展為反復(fù)的肺部感染等［19］。患者又可表現(xiàn)為耳鼻喉癥狀，例如咽部異物感、喉部發(fā)癢、聲音嘶啞、鼻塞、耳鳴等［20］。有時表現(xiàn)為心慌、胸悶、周身煩熱等循環(huán)系統(tǒng)或神經(jīng)精神癥狀，它的胸痛特點與心絞痛極為相似［21］。目前多數(shù)學(xué)者［22-24］認(rèn)為胃食管反流癥狀的發(fā)生更多與混合反流相關(guān)，其中酸反流占主導(dǎo)地位，酸反流引起GERD癥狀考慮原因在于酸性反流物可致食管上皮細(xì)胞屏障功能異常，進(jìn)而活化食管化學(xué)感受器，從而產(chǎn)生胸骨后疼痛癥狀。既然H.pylori可以降低反流物中酸性物質(zhì)的含量，由此推測隨著H.pylori感染的發(fā)生，癥狀發(fā)生的程度應(yīng)該較低才對，但此次研究我們發(fā)現(xiàn)H.pylori的感染與GERD患者癥狀的發(fā)生及癥狀的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性，考慮在癥狀的發(fā)生過程中膽汁反流也起到了一定的作用。盡管膽汁反流引起GERD癥狀的機(jī)制尚未明確，但是我們也不能忽視其在癥狀發(fā)生的過程中所起的作用。其次，有學(xué)者［25］認(rèn)為心理因素可導(dǎo)致胃腸道的敏感性增加，食管內(nèi)感覺神經(jīng)末梢對酸的敏感性增加，但癥狀只是主觀感覺，其發(fā)生有復(fù)雜的機(jī)制且與個體敏感性有關(guān)，目前我們尚待完成的是對回流感知機(jī)制的進(jìn)一步深入研究。

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Relationship between gastroesophageal reflux disease and infection of Helicobacter pylori

ZHENG Senyuan1，LI Ke1，LIU Fang2
1.Department of Gastroenterology;2.Department of Gerontology，The Fifth Affiliated Hospital of xinjiang Medical University，Xinjiang 830011，China

ObjectiveTo investigate the relationship between gastroesophageal reflux disease(GERD)and infection of helicobacter pylori(H.pylori).Methods120 patients with GERD and 120 patients with low-grade chronic superficial gastritis diagnosed through endoscopy were checked by testing H.pylori antibody of serum and14C-UBT.The H.pylori infection between experimental group and control group was compared.90 patients with reflux esophagitis(RE)were devided into LA-A，B group and LA-C，D group.The infection rate of H.pylori was compared.120 patients with GERD were divided into mild group，moderate group，severe group and the most severe group by the GERD symptom score.The infection rate of H.pylori was compared among the groups.ResultsThe infection rate of H.pylori in GERD(39.17%)was remarkably lower than that in control group(62.50%)，the difference was marked(P ＜0.05).The infection rate of H.pylori in LA-A，B group(60.87%)was higher than that in LA-C，D group(29.55%).The difference was marked(P ＜0.05).The infection rates of H.pylori in mild group，moderate group，severe group and the most severe group were 40.00%，41.67%，40.63%and 31.82%.ConclusionThe H.pylori infection is a protective factor in the development of reflux esophagitis(RE).The H.pylori infection does not seem to play a major role in producing typial GERD symptoms.

Gastroesophageal reflux disease;Gastroesophageal symptoms;Helicobacter pylori

R57

A

1006－5709(2012)08－0711－04

2011-00-00

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.008

鄭森元，碩士研究生，研究方向:消化系統(tǒng)疾病的研究。E-mail:26138372@qq.com

李可，副教授。E-mail:zsy_82@foxmail.com