醫療保險監管體系與績效分析——以福建省為例

賴詩卿 唐 閩 羅曉中

（福建省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

1 積極構建全方位監管體系

醫保監管是醫療保險制度健康、可持續運行的重要保障。福建省醫療保險監管工作著力打造以醫療保險相關政策為依據，制度管理為基礎，通過構筑上下相互協調、內外交叉監管而形成對醫保基金運作全過程、全方位進行監督的科學管理體系。

1.1 完善制度，建立監管制度體系

制度建設是醫療保險監管的保證和依據。在監管過程中，必須能夠及時發現新問題，研究新辦法，通過不斷規范和完善各項規章制度，在政策體系上防范和化解基金管理風險，為醫保監管提供良好的外部環境和制度保障。

1.1.1 建立外控制度。規范外部管理是醫保監管的重要環節。醫療保險制度實施以來，福建省先后出臺《省級醫保醫療費用稽核關口前移管理試點辦法》、《福建省基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施辦法》、《福建省市醫保定點醫療機構違規處理辦法》、《福建省市定點藥店違反協議記分管理辦法》、《福建省市定點機構現場稽查規程》、《關于建立基本醫療保險違規行為舉報獎勵制度有關問題的通知》等規范性文件，建立“兩定”機構準入、退出和獎懲制度，違規稽查通報制度，定點醫生和醫保處方權制度等，促進“兩定”機構、醫生和參保人員的行為規范和自律管理，主動防范違規行為。

1.1.2 強化內控機制。強化內控管理是加強醫保監管的重要保證。2007年以來，根據原勞動和社會保障部《關于印發〈社會保險經辦機構內部控制暫行辦法〉的通知》（勞社部發[2007]2號）精神，我省結合實際制定了《福建省醫療保險經辦機構內部控制實施細則》和《關于進一步加強醫療保險基金安全管理工作的通知》，明確各級醫保經辦機構建立和完善內控各項規章制度的工作要求。形成貫穿醫療保險基金征繳、支付、管理各環節，覆蓋組織機構、業務經辦、基金財務、信息系統、監督檢查各層面，包括運行程序控制、權限制約控制、風險防范控制、責任追究控制等多個方面的內部控制制度體系，從而達到權責明確、崗位牽制、過程控制、把握關鍵、全面設防的管理目的，有效加強了醫?；痫L險防范工作。

1.2 加強監督，建立多層次監管體系

各級人大、政協、人力資源和社會保障、財政、審計、稅務、銀行和社會保障監督委員會，通過履行法律、行政監督、審計監督和社會監督職能，以及經辦機構的內部監督職能的發揮，組成了對醫療保險經辦機構基金收支管理和貫徹執行基金管理法規和政策的多層次監督體系。

1.2.1 行政監督。醫療保險主管行政機關以及其他行政主體通過行政手段加強對醫?；疬\行管理的依法監督十分必要。福建省醫療保險基金監督管理，以人社部門的基金監督機構監管為主，財政、衛生、藥監、物價、公安、稅務等部門按各自職能對醫?；疬\行的相關環節實行專業監督。2009年以來，省人社廳社會保險基金監督部門采取設區市自查和省級重點抽查相結合的辦法，每年組織全省醫療保險基金安全專項檢查；財政部門加強對醫療保險基金財務、會計制度執行情況和基金賬戶設立及管理情況的監督，同時通過建立醫?；痤A算編制聯合匯審機制，提高醫?；痤A算編制的準確性，發揮預算對醫療保險基金運行的監督作用；公安經偵部門加強對經辦機構反欺詐工作的指導，通過簽署合作備忘錄聯合開展專項治理行動，加大對醫?；鹌墼p犯罪活動的打擊力度。

1.2.2 內部監督。內部監督是基本醫療保險基金監管的基礎。其核心是實現崗位間的相互監督與相互制約，而規范的流程是形成相互制約的必要條件。省各級醫保經辦機構從實際出發，根據國家和省有關醫療保險法規政策，制定了相關業務操作管理辦法、業務操作規程和權限審核審批制度。省醫保中心堅持基金征繳科與計劃財務科每月對賬制度，對終止繳費的單位和個人及時凍結醫?？?；待遇審核科做到待遇和費用結算審核、復核資料齊全、手續完備；所有涉及基金用款必須經業務科經辦人員、業務科科長、財務科復核人員、財務主管、分管副主任、主任等六道審批程序；在基金結算方面，按規定每兩個月和定點醫療機構、定點零售藥店結算一次，定點藥店結算要求報送稅務發票，堅決杜絕手工報銷和現金往來。同時將內控制度嵌入到醫保業務信息系統中，將各項業務的受理、審核及審批人員操作管理和權限控制形成由計算機自主執行的固定程序，全部在業務信息系統內運轉，實現了用制度管人、用機器管事的內部管理機制。

1.2.3 審計監督。各級醫保經辦機構每年接受各級審計部門的監督檢查，對審計發現的問題及時整改，建立了正常的醫保基金審計監督機制。在各級審計部門對醫療保險基金財務收支、會計制度執行情況進行全面審計的基礎上，各級醫保經辦機構主動邀請審計部門聯合開展專題審計工作。一是審計部門與醫保經辦機構共同對參保單位繳費工資基數申報進行實地稽核和延伸審計，對部分少繳、欠繳比較突出的參保單位，進行清理繳納，確?；鸢磿r足額征收。二是醫保經辦機構與審計部門聯合抽查定點醫療機構藥品購銷、資金收支會計核算等情況，通過規范定點醫療機構基礎管理工作，控制醫療費用的不合理支出，確保醫保基金用到實處，杜絕違規行為。

1.2.4 社會監督。社會監督是基金監管體系的重要環節。醫療保險基金是廣大人民群眾的“保命錢”，公眾有權了解醫療保險基金的收支、結余情況。一是接受法律監督，各級政府或人力資源社會保障行政部門定期、不定期向各級人大、政協匯報社會保險工作和社?；疬\行情況。二是接受專門委員會監督，由省總工會牽頭成立社會保險監督委員會，成員由工會、財政、稅務、審計、人社等部門及企事業單位職工代表組成，各級醫保經辦機構定期或不定期向社會保險監督委員會報告基金收支和結余情況，自覺接受社會監督。三是建立舉報獎勵制度，鼓勵廣大人民群眾對定點機構和參保人員醫療違規行為進行監督，通過對舉報受理、調查處理、獎勵標準、獎金發放、經費渠道等各環節做出細化規定，確保舉報獎勵制度的落實。

2 認真落實監管措施

監管體系要發揮效力，必須嚴格落實監管措施。福建省醫療保險監管手段的實施以協議管理為基礎，以結算方式為手段，以信息技術為依托，強化定點醫療機構準入和監管，規范參保人員和定點醫療機構的行為，確保醫療保險基金的合理使用和運行安全。

2.1 嚴格準入條件，優化定點對象。定點醫療機構和定點零售藥店是醫藥服務的提供方，是醫療費用的發生源。選擇確定定點醫療服務機構是把好醫保監管工作的首道關。在定點服務機構認定過程堅持公開申請資格條件、公開申報材料清單、公開審定辦法與程序、擬確認定點一律網上公示的“四公開”原則。在具體操作中，凡是申請醫保定點的醫療機構和零售藥店近兩年因違規受到藥監、衛生、物價、福州市醫保等有關部門查處的，一律不予省級定點，以此促使醫療機構和零售藥店嚴格執行醫保政策，規范醫療管理，提供優質定點服務。定點之后，醫、保之間磨合期大大縮短，違規醫療行為大大減少，從而降低了醫療監管成本，提高了監管效率。

2.2 制定量化指標，細化協議管理。各級醫保經辦機構根據基層醫療機構、綜合性醫院以及零售藥店的不同特點，制定相應的定點醫療服務協議，并在協議中根據不同等級醫院的情況，實行具體的量化、指標化管理，減少人為因素干擾。如對綜合性醫院提出大型檢查儀器的陽性率要求，其中三級醫療機構大型儀器檢查陽性率要達到60%，二級醫療機構大型儀器檢查陽性率要達到50%，并妥善保存大型儀器檢查的申請單、報告單、審批單等相關資料以備核查。通過不斷充實完善，現已對定點服務機構制定了10 余項管理指標，使協議內容更符合工作實際，滿足稽核管理的要求。

2.3 運用信息化手段，提升監管水平。針對醫保覆蓋人群廣，醫療服務環節多，醫療消費數據量大，稽核工作難度大等特點，要切實加強對醫?；鸬谋O管，借助計算機技術和網絡信息化手段進行依法、安全、有序的管理十分必要。福建醫保管理信息系統通過對醫保付費監管軟件的開發應用，采用人機結合、網絡監控與上門檢查并重、醫院自查與醫保管理部門稽核兼顧的管理模式，實現對醫療費用的全程跟蹤與稽核。從參保患者入院開始，醫保管理人員就利用醫保管理信息網絡系統設置的醫療費用稽核模塊同步進行全程跟蹤監管，對每一例門診及住院參?；颊叩闹委熐鍐芜M行仔細稽查。整個稽核過程實現業務部門和醫保中心領導兩級審核管理，每一筆醫療費用均需通過稽核，稽核結果通過結算子系統完成對定點醫療機構的基金支付。醫保管理信息系統的建設在醫療費用稽核監管過程中發揮了積極的作用。

2.4 探索付費方式改革，實施費用管控。醫療保險結算辦法是醫保發揮監督制約作用的重要手段，是控制基金支出水平的總閘。在按定額結算為主的基本醫療保險結算方式的基礎上，我省各地不斷地對原有醫保結算制度進行修訂和完善。福州市在定點醫療機構開展總額預付付費方式改革；居民醫保普通門診對基層定點衛生服務站實行按人頭付費方式改革；實施將闌尾炎、白內障等7種單病種實行按單病種付費方式改革。三明市按照在總額控制下“次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理”的原則，合理設定定點醫院的年度住院率及次均醫療控制費用，同時探索對部分?？漆t院實行單病種付費，對定點醫療機構實行“總額控制”的結算管理以及按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等復合結算方式。有效地發揮了基金最大使用效率，使基金實現自我控制和約束，從被動管理變為主動管理，實現醫療保險基金風險共擔。

3 醫保監管績效分析

全省通過建立完善監管制度，嚴格落實監管措施，有力地維護了醫療保險基金安全運行，充分保障了參保人員權益，取得了明顯成效。

3.1 規范了參保人員就醫行為。

通過完善醫保管理信息系統，加強對違規參保人員的管理，尤其是與公安經偵部門合作，共同防范欺詐騙保行為，加大對違規參保人員的打擊力度。福州、廈門等地的醫保經辦機構和公安部門密切配合，分別成功破獲多起參保人員醫保詐騙案件。在強化管理的同時，注重加強宣傳，引導正確就醫購藥，參保人員冒卡就醫、違規多開藥的鋪張浪費現象和騙保情況得到有效遏制。通過廣泛宣傳和加大打擊力度，廣大參保人員充分認識到醫保基金是大家的“保命錢”，合理使用才能使醫療保險得到健康可持續發展。

3.2 促進了定點機構行業自律。通過專項檢查與日常監管有機結合，對全省4500多家定點醫療機構和定點零售藥店進行拉網式檢查，處罰了一批違規定點機構和個人。僅2011年，省市醫保中心聯合組織230 余人次進行現場稽核和明察暗訪；對定點醫療機構發出稽核通知書390 份；拒付違規金額600 余萬元；通過群眾舉報、網絡稽核及專項檢查等共查處違規定點單位68家；共取消違規定點醫療機構服務資格3家，暫停違規定點醫療機構定點服務11家，暫停醫生處方權13人，終止違規零售藥店服務協議并取消資格6家，暫停違規零售藥店定點服務32家，處以警告16家。通過加大查處力度，“兩定”違規現象得到有效遏制，行業自律進一步提升，促進了醫療服務行為自我約束和規范，有效保障廣大參保人員的合法權益。

4 未來醫保監管方向

管理好和保護好老百姓的“保命錢”，是社會保障部門永恒的使命。今后還必須要繼續完善醫保監管體系建設，采取一切必要的手段和措施，在加強醫?；鸢踩芾矸矫媾I造“不想為”的氛圍，打造“不能為”的體系，構筑“不敢為”的防線，切實維護醫療保險基金的安全完整，讓廣大參保人員放心。

一要加快立法步伐。加快醫療保險監管立法工作，做到有法可依。

二要優化醫療資源配置。嚴格實施“兩定”競爭和“退出”機制；加強對高檔醫療設備的統一配置和管理；加大對社區醫療服務機構的扶持，同時細化管理。

三要提升信息化管理水平。充分利用和提升信息化管理水平，提高統籌層次，在中心城市建立數據庫，對各統籌區醫保基金的使用進行監控和預測；對政策執行情況進行評估；建立醫藥價格數據庫，及時發送價格信息，公布收費標準，降低醫療費用。

四要進一步深化支付制度改革。進一步探索按人頭、病種和總額預付等付費方式改革，合理控制醫?；鹬С觥?/p>

[1] 賴詩卿,林昱.醫保稽核精細化 管好百姓保命錢——基于福建省定點機構管理實踐[J].中國醫療保險,2012,42(3):47-49.

[2] 胡曉義,施明才.社會保險基金管理與監督[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2001.

[3] 人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心.社會保險基金預算工作指南[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2012.

[4] 張左己.領導干部社會保障知識讀本[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2002.