“兩定”管理的新探索——基于江蘇各地的實踐

沈煥根 孫嘉尉 李明

（1 江蘇省人力資源和社會保障廳醫療保險處 南京 210093；2 南京大學公共衛生管理與醫療保障政策研究中心 南京 210093）

實施對定點醫療機構和定點零售藥店（簡稱“兩定”）的管理制度，是控制醫療費用過快上漲、保證醫療保險基金收支平衡的重要方式，更是向參保人員提供優質、高效服務的重要保證。近年來，江蘇省各地市按照國家有關“兩定”管理的要求，立足實際，大膽探索，先后出臺多項政策措施，提升對“兩定”的管理能力，創新管理辦法，以規范“兩定”的服務行為和確保醫?；鸬母咝н\行，初步建立了較為全面的“兩定”管理體系。

1 嚴格準入

準入工作是加強“兩定”管理的最基礎工作，把好“兩定”準入關，能夠起到事半功倍的效果。我省各地市均出臺了相關辦法，從經營資質、經營規模、經營范圍和人員配備等多方面對申請機構提出要求，在促進競爭的前提下，保證向群眾提供高質量服務。如蘇州市出臺了《蘇州市區醫療保險定點單位設置規劃（2011年-2015年）》(蘇人保醫[2011]8號)，對市區街道和鄉鎮的“兩定”在配備數量和功能等方面提出總體規劃，以實現醫療保險“15 分鐘定點服務圈”，即蘇州市區范圍內參保人員步行15 分鐘可至任意一家“兩定”機構就醫購藥。為了更加突出競爭元素，南京市于2008年還在定點零售藥店準入中首次引入招投標制度，通過意向單位自行網上申請，相關工作人員進行資格初審、現場調查評估，遴選出具有投保資格的單位。再由有關部門和專家組成的評標委員會以現場開標、封閉式評標的形式，確定中標候選人進行公示。全程通過網絡公開，接受社會監督，實現了準入工作的公平和公正。常州等地對市區醫療保險定點零售藥店的準入提出進一步要求，對其醫保經營范圍做出詳細規定，限制了相關藥店的銷售權限，從源頭上杜絕利用參保人員IC 卡直接或變相銷售非醫藥用品套取醫保基金的惡意違規行為。

2 實時監控

對“兩定”的嚴格監控，依托于信息網絡的建立。隨著網絡遠程技術的發展，實時監管已經不再是難題。泰州市依托網絡監控機制，建立起一套完整的涵蓋三大目錄、關聯醫療保險醫師庫、實時反饋醫療保險運行質態的預警與監控系統模塊，對醫保病人的住院信息進行實時監控與統計分析，尤其對大額醫療費用做到了每例必查、每查必果；還建立了駐院代表制度，通過規范巡查人員的工作內容、權限并建立相應的獎懲措施，全方位核查定點醫療機構的住院狀況。宿遷市對定點醫療機構的住院情況實行“一跟蹤、兩核對”，跟蹤監督病人的治療過程，病人在入院時實施人證核對，出院時實施費用核對，并對醫生治療和用藥合理性進行全過程分析監督。昆山和蘇州等市還對定點零售藥店實施了實時遠程監控，有效規范其藥品配售行為，控制了不合理費用支出。

3 動態監管

除了運用技術手段進行監管，管理人員的現場稽查仍然是管理“兩定”的必要手段。為了避免因無意或故意違規造成醫?；鸬膿p失，各地市均設計了動態而靈活的稽核辦法。揚州市為嚴控定點零售藥店的醫保刷卡行為和定點醫療機構的掛床現象，采取飛行檢查和集中突擊檢查的方式，檢查人員隨機抽簽分組，與被檢查機構隨機配對，事先不通知、事中不與外界聯絡，做到全程信息保密，確保了突擊性和實效性。對于檢查過程中發現的問題，則依照相關規定要求被檢查機構按期整改，并采取相應的懲罰措施。動態監管彌補了靜態遠程監控在及時響應等方面的缺陷，兩者相輔相成，對于保障醫?；鸬陌踩途S持基金的高效運行發揮著重要作用。

4 責任醫師管理

對于“兩定”的管理，重在如何約束“兩定”機構工作人員的行為，調動其責任意識和工作積極性?；诖?，各地市相繼出臺了有關規定，力求規范定點醫師行為，切實維護參保人員的合法權益。淮安市于2009年10月出臺了《關于印發<淮安市定點醫療機構醫師醫保服務協議管理辦法（試行）>的通知》（淮勞社發[2009]246號），具有執業醫師資格或執業助理醫師資格的人員，在自愿參加和自愿接受醫保管理部門監督檢查的基礎上，通過統一組織的基本醫療保險政策考試，即可以簽訂《醫保醫師服務協議》，成為定點醫療機構的醫保服務醫師。定點醫師實行積分制管理，管理部門根據服務質量和參保人滿意度等對其進行考核評分，并根據分值進行相應獎懲。鹽城市于今年6月下發了《醫療保險服務責任醫師管理辦法》（鹽人社[2012]332號），實行醫保責任醫師登記備案制度，執業（助理）醫師在通過自行申報、醫保審核和登記后取得醫保責任醫師資格。責任醫師的違規行為與本人的評先和晉升等掛鉤，并依違規程度逐級加重處理力度，其所在的醫療機構不同程度地擔負連帶責任。徐州市于今年9月出臺了《徐州市基本醫療保險定點醫師管理暫行辦法》（徐人社發[2012]250號），明確了定點醫師的基本條件、崗位要求和登記備案辦法。定點醫師實行積分制動態管理，根據積分情況分別予以相應獎懲，并影響其所在定點醫療機構的定點資格。對醫師的嚴格管理，有效地促使醫療機構形成了強化內部管理、相互監督的氛圍。

5 考核與獎懲

稽核或考核的科學性與合理性，很大程度依賴于相應指標體系的構建。各地市根據自身條件和“兩定”的實際狀況，均制定了較為全面的考核指標體系，為規范“兩定”服務、確?；鸶咝н\行和實施獎懲辦法等提供了有力依據。鎮江市于2011年重新下發的《鎮江市社會醫療保險定點醫療機構和零售藥店考核暫行辦法》，根據當地“兩定”的實際狀況，采用百分制對醫保的指標管理、藥品管理、醫療管理和醫患矛盾處理等方面進行全面考核?？己藢ο笠远⑷夅t院為主，考核方式分為季度考核和年終考核兩種，根據醫院級別的不同，兩種考核方式的分值在年終總分中所占的比例也有所不同。年終考核總評低于80 分或排名列所有同類機構最后一名的給予黃牌警告，限期整改；整改不達標和考核總評低于60 分的，則降低其定點類別或取消定點資格。無錫市出臺的《關于2011年度市區定點醫療機構和零售藥店醫保工作考核的通知》，綜合了基金績效、數據上傳和日常監督檢查等多方面內容，并建立了評分細則，將年度考核總分與考核費用掛鉤，考核總分達到80 分的機構，其考核費用全部結付；考核總分在80 分以下、60 分以上的，與80 分每相差1 分扣除考核費用總額的3%；考核總分低于60 分的，其5%的考核費用全部扣除。考核制度和考核指標體系的建立，在很大程度上明確了“兩定”的工作重點和自檢重點，有利于其充分發揮自身優勢，更加理性地提供服務和把握盈利。

6 輿論監督

為確保“兩定”管理制度充分發揮維護群眾利益和醫保基金安全的作用，各地市在利用網絡信息技術和人力資源進行實時監控、動態考核的同時，還充分利用輿論資源，發揮社會監督的作用。連云港市建立了醫療保險舉報獎勵機制，鼓勵社會各界對“兩定”機構和參保人員違反醫療保險規定的行為進行舉報，一經核實，將根據違規金額對舉報人給予200元-5000元的獎勵。南通市于2011年修訂完善了《南通市醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》，進一步規范了舉報投訴受理程序，加大了宣傳力度，并公布舉報電話，及時核查舉報情況，對舉報人按規定實施獎勵。輿論的參與在一定程度上彌補了政府管理部門監管的局限，在充分調動廣大參保人員及社會各界對醫療保險服務監督的積極性的同時，加大了對違規服務行為的威懾力，得到了廣泛支持，并收到良好效果。

“兩定”管理是落實基本醫療保險目錄和完善結算辦法的基礎環節和前提條件，是基本醫療保險工作順利開展的重要保障。各地市在充分分析當地條件、發揮當地優勢、滿足當地要求的同時，大膽創新、各顯其能，從各個層面探索“兩定”管理的新思路和新方法。在接下來的工作中，除了要繼續完善已有的管理制度外，還應更加注重與政府各部門之間的協作與配合，以取長補短、全方位指導和管理“兩定”工作；在推進市區“兩定”管理的同時，加強對農村相關機構的管理，深化和拓展管理成果，擴大受益人群。此外，相對于準入機制而言，“兩定”的退出機制還有待進一步完善，尤其是針對定點醫療機構和定點醫師的退出機制，在醫療服務資源相對稀缺、醫療機構競爭性相對薄弱的情況下，如何在滿足群眾就醫需求的基礎上，更好地激勵相關單位及工作人員，需要有關部門的繼續探索和努力。

[1] 呂清浩.加強“兩定機構”管理探究[J].勞動保障世界,2008(07):95-96.

[2] 曉前.做優“兩定”管理[J].中國醫療保險,2012,45(06):5.