“質量醫保”之基金監管挑戰與對策

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

“質量醫保”建設標志著我國社會醫療保險制度進入了一個新的發展階段。“質量醫保”不僅需要以公平、透明和基金績效為核心，逐步調整醫保管理思路、提高管理水平；也要求基金監督以質量監管為中心，調整監管思路、創新手段。因此，梳理醫保基金監管責任、深入分析“質量醫保”建設對基金監管的挑戰，是近期基金監督應予關注的重點之一。

1 醫保基金的監管責任

“質量醫保”建設的外在表現是制度公平可信，內在本質是基金效益最大化，質量醫保監管的目標是基金安全、有效運行。按照社會保險法規定，進一步厘清醫保基金監管責任是建設“質量醫保”必須直面的問題。

1.1 基金監管節點分析

醫保基金管理涉及基金征收、支付和運營管理三個核心環節，社會保險法明確社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作，社會保險經辦機構負責基金支付管理，但對保險費征收及基金運營機構未作明確規定。因此，基金管理各環節的行政、經辦職能可能涉及更為廣泛的行政部門和機構。

社會保險費的征收存在社保經辦機構和地稅部門征收兩種模式。但法律第七章社會保險費征繳中，第五十七、五十八條規定社保經辦機構負責用人單位及職工社會保險登記和變更登記；結合第九章社會保險經辦中第七十四條規定的社會保險經辦機構對參保單位及參保人的檔案管理責任，社會保險法的實體性規定事實上隱含了即使在保險費由地方稅務部門征收的地區，社會保險經辦機構在征收環節仍然承擔責任，地稅部門更傾向于代征性質。在基金運營管理方面，法律授權國務院進一步明確基金運營機構，目前尚缺乏明確規定，也未進行實質性操作，重點在于存入財政專戶資金的完整性和管理規范性。

值得注意的是，醫保基金支付監管比較容易引起重視，監管對象也相對明確；而征收監管，尤其在實行地稅征收的地區，可能因部門職能原因易被忽視。地稅征收所潛伏的費基不實問題，可以引起醫保名義費率虛高，造成基金籌資不公平。因此，無論是否實行地稅征收，社會保險行政部門對征收質量均負監管責任，這在當前環境下尤其要引起重視，以防監管缺位。

1.2 基金監督職責探討

社會保險法第六條明確，國務院和省、自治區、直轄市人民政府建立健全社會保險基金監督管理制度，保障社會保險基金安全、有效運行。因此，基金監督不僅要考慮醫保基金的安全、完整，還要考慮基金運行的有效、可信。

從國外醫保基金監督實踐看，立法和社會監督統稱為社會保險公共控制，主要是對醫保相關法律、政策及管理服務的反向監督，旨在暴露醫保在上述三個方面的不足，以期暢通利益訴求表達渠道、及時回應公眾關切。而行政監督則由相對獨立的專業基金監督部門負責，在基金管理效率、保障績效以及管理和服務行為合法性等方面進行全面監督。因此，專業性的行政監督更加直接關系基金運行效率，與醫保質量建設具有更加直接的關系。

我國基金監督是由立法、行政和社會監督三部分組成，立法層面主要是社會保險制度的頂層設計及法律落實；社會監督強調實現公眾參與權和知情權；行政監督則包括審計、社會保險行政和財政部門監督等，而社會保險部門設立的基金監督機構，其職能更具有針對性、專業性，理應在“質量醫保”建設中發揮更大的作用。

2 “質量醫保”之監督挑戰

對于建立完善基金管理和監督相互協調、相互制約的監管機制，“質量醫保”建設對此提出了更高要求。基金監督面臨適應“質量醫保”建設的挑戰，在調適監督目標、創新監督手段方面尤為突出。

2.1 調適監督目標

目前，我國社保基金行政監督的目標更多集中在基金安全、完整方面，監督方法以回顧性為主，如基金專項檢查等，這符合社保制度建立階段的基金管理要求，也符合國際醫保基金監督的發展規律，為我國社會保險制度健康發展發揮了積極作用。建設“質量醫保”是制度發展的新階段，基金監督也需要順應發展，作出目標調整。

人力資源社會保障部胡曉義副部長提出，“質量醫保”評估的標準應從制度設計、政策實施、醫保管理、服務水平、基金運行和人員素質等六方面入手。由此，基金監督的目標應從基金安全完整向與有效運行并重調整，具體可以歸納為以下三個方面：

一是合法規范。基金運行的合法性監督應包括法律、法規及政策實施的準確性和規范性，涉及基金籌集、管理、支付以及服務提供4個環節，指向醫保公平性目標。

二是安全可信。基金安全性應包括收、支、管3個方面的資金安全，可信性包括醫保基金支付能力的穩定合理以及醫保待遇的可及性，涉及基金平衡狀態及其控制能力和中長期預測，指向制度的公眾信任度。

三是運行效率。基金運行效率監督包括醫保經辦機構的管理效率和服務提供機構的服務效率。對管理效率的監督主要是評估經辦管理績效，對服務效率的監督主要是評估醫療服務的必要性和合理性，需要引入成本效益分析等方法，指向基金的保障績效。

2.2 創新監督手段

適應醫保基金監督目標調整，監督手段作相應創新。可歸納為基金管理合法性、經辦管理績效和供方醫療服務績效三個方面的監督手段創新。

在基金管理的合法性審查方面，實踐中比較普遍的做法是專項檢查，也有個別地區開展了日常性監管，如上海、北京等市。從“質量醫保”建設的要求出發，基金管理的合法性監管需要在日常化和系統化兩個層面下功夫，由于醫保政策本身固有的復雜性和專業性特點，由此引伸出醫保基金監督的專業化問題，基金監督部門日常化的基金合法性監督區別于一般性政府審計和經辦機構的稽核、內控機制，須賦予獨特的視野和差異化的監管手段，對創新要求顯得十分迫切。

在經辦管理績效評估方面，我國對經辦管理績效缺乏有效的評估工具。醫保經辦機構屬于國家事業單位，管理體制官僚化傾向業已顯現，而適應“質量醫保”要求，提高管理效率不僅是醫保制度的內在發展要求，也面臨日益增強的外部壓力。國家醫改方案和醫改“十二五”規劃提出，要探索有資質的商業醫療保險公司經辦基本醫療保險服務，促進經辦服務競爭、提倡經辦機構多元化的導向明顯。為促進醫保健康、有序發展，鼓勵非營利性中介機構發展，糾正醫保經辦多元化過程中的營利性傾向，科學選擇適合我國實際的醫保經辦管理多元化模式和途徑，迫切要求客觀評估各種經辦主體的管理績效，開發有效的經辦管理績效評價工具。

在供方醫療服務績效比較方面，對供方所提供醫療服務績效進行評介，是國際醫保基金監督關注的重點，目前尚缺乏行之有效的方法。從我國的醫保發展實際出發，適應醫保支付制度建立和付費方式改革進程，通過恰當的手段，逐步探索和發展供方醫療服務績效評估工具，促進完善醫保支付制度、推進付費方式改革，是醫保基金監督面臨的長期任務，應加強研究。

3 發揮基金監督的作用

比較完善和行之有效的基金監督體系是“質量醫保”的重要保障，找準醫保基金監督中的薄弱環節，尋找具有針對性的對策措施，是發揮基金監督在“質量醫保”建設中作用的前提。近期，基金監督應在以下三個方面給予關注。

3.1 夯實信息采集基礎

社會保險法賦予了基金監管部門在信息采集方面很強的職能，這是基金監督有效開展信息采集工作的前提和基礎。加強信息采集工作可從以下方面入手：一是以基金監管軟件為基礎，對醫保基金各類業務數據進行規范化全口徑采集，形成基金監管合法性檢查和管理、服務績效評估的基礎。二是規范專項檢查的數據收集功能，充分利用專項檢查數據，進一步挖掘其在基金監督中的作用；三是開展抽樣調查等數據收集工作，補充監督評介的信息需要，確保“質量醫保”建設中各類監督評介所需信息的完整性和可信度。

3.2 提高監督干預能力

國外醫保基金監督已從糾正錯誤為主的回顧性監督向績效評價、政策測試等前瞻性監督發展，建立了柔性與剛性相結合的監督干預辦法。采用更加靈活的干預方法，可以提高基金監督的效率，避免管理職能交叉。政府層面應豐富并規范監督干預方法，在柔性干預手段方面，建立面向不同部門、機構和行政層次的定期監督通報、與經辦機構及服務提供機構的監督溝通等機制，促進醫保監督工作日常化。在剛性干預手段方面，國外多采用強制指定經辦部門管理人、吊銷經辦資質等干預措施，我國應依據社會保險法規定，明確相應剛性監督干預的權限及其適用范圍，形成適合我國實際的行政監督干預辦法。兼顧醫保經辦管理多元化趨勢，抓緊明確基金監督的市場監管職責、途徑和手段，促進多層次醫保有序、健康發展。

3.3 提升醫保監督效能

考慮我國基金監督機構新、專業人員缺乏、監督網絡不全的現狀，提高醫保監管效能是更好發揮基金監督作用的必由之路。提高監管效能可從以下幾方面考慮：一是從宏觀監管入手，建立基金安全與有效運行的評介指標體系，通過評介指標的橫向區域間比較和縱向變化趨勢比較，發揮監督作用；二是從信息技術入手，建立完善社保基金監管軟件的醫保監管模塊，提高監管效率。基金監管軟件可以考慮分級分層模式，采用基本模塊固化、創新模塊開放的設計思想，允許各地在基金監管軟件平臺上探索和開發新的監管功能，部分功能允許地方適當調整監管參數，并將各地探索中成熟的功能逐步固化為全國統一模塊，形成中央和地方監管機制的合力。三是從行政監督社會化入手，發揮社會各界的監督作用。借用社會力量，拓寬行政監督的視野、擴大信息采集范圍，進而提高監管專業水準，提高監管效能。

[1] 胡曉義.提升全民醫保質量[J].中國醫療保險,2012,44(5)6-9.

[2] 鄭功成.關于建設“質量醫保”的幾個著力點[J].中國醫療保險,2012,47(8):9-11.

[3] 傅鴻翔.社會保險費地稅征收現狀透視——以浙江省為例[J].中國醫療保險,2012,44(5):34-37.

[4] Hans Maarse, Aggie Paulus, Gerard Kuiper.Supervision in social health insurance: a four country study,Health Policy 71 (2005).