論我國商業健康保險的市場定位與發展戰略

朱銘來 貴哲暄

（南開大學 天津 300071）

1 商業健康保險近年來發展概況

我國商業健康保險近年來呈現較好的發展態勢，2011年保費收入約691.72億元，2005至2011年的年均增長率達14.17%。但很明顯，商業健康保險在我國人身保險業務總量中占比僅占7%左右，占整個保險市場總保費收入約5%，特別是在GDP 中占比（即保險深度）在2011年僅為0.15%（見表1），市場規模仍然有限。

從另一個角度看，《2012 中國衛生統計年鑒》的數據顯示，2011年全國衛生總費用達24268.78億元，人均衛生費用1801.22元，衛生總費用占GDP 百分比為5.15%。在衛生總費用的結構變化中我們發現，個人現金衛生支出由2005年的52.21%下降到了2011年的34.0%，而《中國衛生總費用研究報告》數據顯示，廣義政府衛生支出在總衛生費用中占比由2005年的38.77%提升至2010年的54.06%，而商業健康保險占衛生總費用融資的比例近年來始終保持在2%-3%，相比較而言這說明商業健康保險在我國醫療保障體系中發揮的作用尚微。

表1 我國2005-2011年商業健康保險經營概況

對比發達國家，我們發現，即使是社會醫療保險發揮主導作用的國家，商業健康保險在醫療保障體系中的作用也不容忽視（如表2 資料所示）。因為無論是公費醫療還是社會保險，其普惠制的特性決定了其保障水平和范圍不可能涵蓋公眾對醫療服務需求的全部。商業健康保險通過合理的補充機制設計，能滿足不同人群對醫療和健康的特殊需求。在經濟合作與發展組織（OECD）國家，商業健康保險的融資比簡單平均計算為6.8%，而個人自付比為19.2%，商業保險同樣能有效發揮降低個人醫療費用負擔的作用。

2 商業健康保險的市場定位與戰略分析

2.1 以市場定位明晰發展空間

“十二五”期間，隨著我國經濟發展水平的不斷提高，我國居民家庭財富的日益積累，在基本的溫飽問題得到解決后，相應而產生的將是國民日益增長的對于“健康”的關注與需求。如何提高生活質量，提升自己的健康水平，將會是較治病、醫療之后的更高一層次的需要。且這一需要將根據居民教育水平、收入水平等呈現明顯的差異化及多樣化特點。

毋庸置疑，一個更為全面、具備可持續發展的醫療保障體系需要商業健康保險的進一步參與，以滿足健康需要多樣化所帶來的供給方空缺及衛生費用融資問題。在2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革意見》（中發[2009]6號）中就已經明確提出發展商業健康保險的戰略，即“鼓勵商業健康保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業健康保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。”

清晰的市場定位對于商業健康保險的發展是必要的，并且在未來我國醫療保障體系的逐步完善過程中尤為重要。商業健康保險積極參與基本醫療的服務經辦固然是重要的，但彌補和積極開拓目前基本醫療保障范圍之外的市場更是當務之急和長期立業之本。舉例說明，商業健康保險從產品種類上可分為醫療保險，疾病保險，護理保險，收入損失保險等四大類。2011年商業健康保險市場中，疾病保險保費收入占比56.68%，醫療保險保費收入占比43.04%，失能收入損失保險保費收入占比0.12%，護理保險保費收入占比0.17%。這說明健康保險市場產品結構存在嚴重畸形發展，在長期護理保險、失能收入保險等業務上幾乎空缺。

未來我國人口老齡化的趨勢嚴重，據測算2011年我國老年長期護理總費用預計為3464億元，預計2030年將突破1萬億元，2050年將達到39682億元。而我國目前的社會醫療保險由于沒有足夠的資金、成熟的技術、豐富的經驗和數據，短期之內沒有為老年人的護理費用提供融資保障的設想。在這種情況下，商業健康保險應該乘勢而上，將老年長期護理保險打造成自己的品牌產品。從打造專業化護理保險的定位起步，建立專業化的經營主體、中介管理主體、甚至護理服務提供主體。

除此之外，基本醫療保險范圍之外的病種，基本醫療保障范圍之外的藥物，非醫療保險范圍的醫療保健與健康維護服務等，都將成為商業健康保險業務的潛在拓展空間。對于商業健康保險經營者而言，應該確立清晰的市場定位，大力發展對社會醫療保險起補充作用的產品，滿足居民日益差異化、多樣化的健康需求，對居民的健康和醫療需求起到“錦上添花”，而非“雪中送炭”作用，解決居民“想保而未保，有需求而無供給”的保障真空。

表2 部分國家醫療衛生費用融資的構成（2009年）

2.2 以科學定價助力風險管控

按照經濟學傳統理論，一般商品可以通過有效、充分的市場競爭實現供需的平衡和資源的合理分配，但在保險市場中這卻難以實現。由于信息不對稱、市場操控力等原因，商業健康保險市場易出現所謂市場失靈現象；而為醫療需求提供合理融資和風險分散機制，又屬于公共產品特性，政府的干預和管理責無旁貸。但社會醫療保險的剛性福利和管理行政化，又往往會加大醫療服務的誘導需求和過度消費。社會醫療保險和商業健康保險各有優劣的特性決定了它們應在保險市場中化解不同的風險，服務不同的需求對象，提供不同的保障水平，進而改善全社會的風險分配狀態，最終達到經濟學所謂的資源配置的帕累托最優。

較高的醫療衛生費用客觀上要求商業健康保險與社會醫療保險共同為居民的醫療衛生費用提供保障，商業健康保險的核心競爭力應在于其專業化經營技術和科學管理能力。客觀的事實是，當前商業健康保險發展被動，一方面，保險公司精算技術不足，相關疾病表研發能力嚴重缺失，直接導致了其無法彰顯其專業化經營的優勢；另一方面，對居民醫療費用的貢獻局限于“簡單支付”層次，即發生醫療費用后，保險公司再來核損、理賠，并沒有通過商業健康保險自身的優勢與社會基本醫療保險形成一個完整的風險管控網絡。優質的健康保險服務應該是通過健康保險產品的科學合理定價，對于居民醫療衛生費用起到合理的管控作用，降低不合理的醫療衛生費用開支。

保險公司應進一步拓寬與醫療服務的合作模式，參與到醫療行為的監控、干預中，加大保險公司的風險管控力度。利用定點醫院的選擇機制控制費用，探索在保險公司和醫院之間建立起風險共擔、利益共享的合作機制。

2.3 以健康管理促進持續發展

居民的健康問題不僅僅是一個醫病、治病問題，而且是一個通過疾病預防、健康維護等環節全面提高身體素質，減少發病的問題。伴隨著居民基本生活需求的滿足和實現，新歷史時期下，其日益增長的健康需求必將帶動若干領域的發展，形成一個關于健康管理的未來新興的產業鏈。

無疑商業健康保險應該充分加入到健康管理的體系中，從單純的對醫療服務的融資和“買單”到全方位的健康維護和提升，這將變事后的理賠為事先的“減損”，即通過定期為居民進行體檢，及早發現問題，倡導良好的生活方式，做健康咨詢等方法和手段，增強商業健康保險公司的競爭優勢，發揮既提升健康水平，又減少賠付支出，與居民形成良性互動的作用，有利于保險公司積極正面社會形象的樹立，也將改變醫院、患者和保險公司的利益關系博弈，而正是這種對原先利益格局的變革能力和鏈接醫患雙方的溝通能力才是商業健康保險的核心優勢。

3 結語

當前我國商業健康保險發展不足，市場份額低的問題不是因為市場需求不足所致；相反，我國商業健康保險的需求潛力巨大并日益增長，只是其發展中若干問題的解決，都有賴與一個清晰的市場定位與戰略規劃。

根據本文論述，商業健康保險發展的關鍵之處在于要發揮其專業化經營的優勢，開發具有針對性的，補充社會基本醫療保險的，滿足多層次、多樣化、差異化需求的健康保險產品，如失能護理保險，收入損失保險等，且積極加入到健康管理的體系中來，如開展定期體檢、健康咨詢等增值服務等。在自身能力水平迅速有效提升的同時，積極參與基本醫療的經辦管理，只有這樣，商業健康保險的發展才是一片藍天，我國的醫療保障體系的構建也才會實現更加高水平、更加高質量、更加具可持續性的發展與完善。

[1] 李玉泉.加快推進健康保險專業化進程，服務國家醫療保障體體系建設[J].中國保險,2010(2):13-16.

[2] 朱銘來,奎潮.論商業健康保險在新醫療保障體系中的地位[J].保險研究,2009(1):72-78.

[3] 鄭功成.全民醫保下的商業健康保險發展之路[J].中國醫療保險,2012,50(11):9-13.