職工基本醫保州市級統籌運行分析——基于云南省的實踐

張玉祥

（云南省人力資源和社會保障廳 昆明 650200）

云南省分別在2002年和2009年實現了城鎮職工和城鎮居民醫療保險制度的全覆蓋。城鎮居民醫保自啟動之時就實行市級統籌，而城鎮職工醫保在經歷了縣級統籌后，于2011年實現全省16個州市的市級統籌。現就職工基本醫保州市級統籌運行情況作實踐分析，以求發揮更好的績效。

1 基本現狀

1.1“五統一”的統籌管理運作規程

根據國務院醫改實施方案，2009年云南省人民政府出臺《關于全省城鎮職工基本醫療保險基金實行州市級統籌管理的意見》（云政發[2009]148號），規定“統一繳費基數核定標準、統一繳費費率、統一待遇支付標準、統一結算辦法、統一信息系統”。各州市醫保機構按照“五統一”的要求，在確定歷史積累（赤字）和欠費處理辦法的基礎上，統一了州市醫保政策和經辦管理服務流程，實現了醫保基金集中管理。在繳費費率上，根據基金結余和繳費基數調整情況，統一調整為一個費率；在結算方式上，由州市級統一制定付費辦法，寫入定點服務協議，并根據執行情況逐年進行調整；在統一信息系統上，以現行城鎮職工醫療保險州市級統籌區信息系統為基礎，提速擴容，完善功能，建設覆蓋各級醫保經辦機構、基層業務辦理平臺、定點服務機構的醫療保險信息網絡平臺和結算平臺。實現參保人員持社會保障卡在全省范圍內可就醫購藥，實時結算。

1.2 適應經濟發展和基金承受能力的費率管理

全省城鎮職工個人繳費費率統一為2%，單位繳費費率在6%至10%之間，個別州市根據所轄各縣區經濟發展水平差異，采取了不同的費率，如紅河州的石屏、元陽等6 縣為9%，州本級、個舊、蒙自等8個縣為10%。部分州市根據統籌基金結余情況，實行浮動費率，以最大限度地提高基金抗風險能力，如楚雄州規定：單位繳費執行8%的基準費率，當年統籌基金結余率高于5%時，下一統籌年度執行8%的基準費率；當年統籌基金結余率低于5%時，下一統籌年度單位繳費費率上浮為9%，直至當年統籌基金結余率上升到5%以上，再恢復為8%的基準費率。統籌基金當年結余率連續3年高于10%時，下一統籌年度單位繳費費率下調為7%，直至當年統籌基金結余率降至10%以下，再恢復為8%的基準費率。

1.3 加強基金管理多種模式并存

1.3.1 基本實現了單一繳費主體。實行縣級統籌時，財政負擔的行政事業單位應繳納的醫療保險費，由財政部門直接撥付給醫保經辦機構，財政負擔的參保單位欠費占總欠費的70%。實行州市級統籌后改為由財政安排預算撥給參保單位，再由參保單位到征繳醫保費的稅務部門進行繳納，有效解決了過去財政欠費問題，也體現了參保單位和參保人權利和義務對等的原則。目前，除省本級和楚雄州外，其他15個州市城鎮職工基本醫療保險單位繳費都實行單一的繳費主體。

1.3.2 基金集中管理呈現多種方式。第一種：按月（季、年）從縣（區、市）級財政專戶將醫保基金上繳到州市級財政專戶，集中預算管理，基金實行統收統支；第二種：由各縣（區、市）按照一定比例，從縣級財政專戶將征繳的統籌基金上解州市級財政專戶作為調劑金；第三種：個別州市將統籌基金全額上繳州市級財政專戶集中預算管理，個人賬戶基金留存縣區財政專戶；第四種：縣級不設財政專戶，醫療保險費直接繳入市級財政專戶。

1.3.3 建立風險調劑金制度，強化支出管理。為解決州市級統籌可能帶來的州市級獨擔風險問題，部分州市建立了風險調劑金制度，根據年度綜合考核指標合理分配風險調劑金。主要做法是：根據上年度參保擴面、基金征繳、清理欠費以及其他目標任務完成情況，對縣（區、市）級進行綜合考核，達標的縣（區、市）級經辦機構，統籌基金超支部分由州市級給予全額調劑補助；未達標的縣級經辦機構，統籌基金超支部分由當地縣（區、市）級政府自行承擔，或市、縣兩級按比例承擔。

1.4 基金結余得到靈活處理

一是健全周轉金預撥制度。州市級經辦機構匯總縣級經辦機構（含市本級）報送的用款計劃，報送州市級財政部門審核同意后，財政部門將基金撥付到州市級經辦機構醫療保險基金支出戶，再由州市級經辦機構撥付到縣級經辦機構支出戶。部分州市還采取了同級財政專戶對同級經辦機構支出戶的撥付方式——州市級財政專戶將周轉金撥付到同級醫保經辦機構支出戶的同時，向縣級財政專戶撥付周轉金，再由縣級財政專戶將周轉金撥付到同級經辦機構支出戶。二是部分州市的縣級經辦機構將州市級統籌前基金歷年累計結余上繳州市統一管理。三是部分州市將州市級統籌前縣級基金歷年累計結余留存縣級經辦機構作為調劑金。

2 取得的主要成效

職工基本醫保由縣級統籌過渡為州市級統籌后，醫保經辦服務能力和基金抗風險能力得到明顯加強，主要表現在以下幾個方面：

2.1“撥改繳”徹底解決財政欠費問題

全面實行職工醫保州市級統籌前，全省除昆明市外的其他15個州市和省本級機關事業單位的醫療保險費，采取財政不定期撥付方式繳納，造成高欠費與高積累的“雙高”局面。以2010年為例，全省職工基本醫保單位繳費合計欠繳42765萬元，其中財政欠費30231萬元，占欠費總額的70.69%；與此同時，由于各統籌地區繳費基數和費率相差較大，部分地區形成統籌基金高積累，如迪慶州州本級，累計統籌基金結余5410萬元，可支付年限長達6.73年（80.75個月）。

實行州市級統籌后，機關事業單位繳費由同級財政年初預算撥付給參保單位，再由單位按月向地稅繳納，再未出現機關事業單位新欠費現象，2011年全省城鎮職工基本醫療保險費征繳率達99.18%，比2010年提高了0.07個百分點。

2.2“雙改單”大大減輕企業繳費負擔

由于對《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）理解不同，實行城鎮職工基本醫療保險州市級統籌前，全省16個州市中有14個州市對用人單位實行“雙基數”征繳基本醫療保險費，即以用人單位在職職工工資總額和退休金總額之和作為繳費基數。困難企業尤其是退休人員多的老企業繳費負擔沉重。我省以縣級統籌改為州市級統籌為契機，統一將用人單位繳費改為“單基數”繳納。2011年全省職工基本醫保用人單位繳費基數合計為908億元，較2010年增加了10.6%，增幅同比降低0.5%。同時，對繳費率作出適當上浮調整，市級統籌后單位繳費率平均上浮了0.3個百分點。2011年全省職工基本醫保用人單位繳費合計為86億元，人均年繳費1940元，扣除社平工資上漲因素，較2010年實際下降了2.3%，單位繳費負擔明顯減輕。

2.3 基金抗風險能力得到增強

2010年，全省129個縣（市、區）中有32個縣（市、區）出現城鎮職工基本醫療保險當期統籌基金赤字（累計36044萬元），2011年實行市級統籌后，絕大部分州市實現了統籌基金收支平衡，全省統籌基金當期結余率達到16%，城鎮職工基本醫療得到安全保障。

2.4 醫療保險待遇實現公平

職工醫保州市級統籌徹底改變了待遇一縣一策、苦樂不均的狀況，州市內醫療保險繳費、待遇實現統一，體現了社會醫療保險面前人人平等。據統計，州市級統籌前，在一個州市內各縣（市）、區單位繳費率最高相差4個百分點，住院費平均報銷比例相差15個百分點，造成相互攀比，結余與赤字并存。

2.5 州市內就醫實現即時結算

一手抓州市統籌一手抓異地持卡就醫即時結算，相互促進。這是我省的一個特點。通過提升統籌層次，各州市建立了統一的醫保信息管理系統，參保人市內就醫實現了刷卡即時結算，打破了定點服務機構各縣畫地為牢、跨縣就醫墊付報銷的傳統格局，在方便參保人就醫結算的同時，使醫保經辦服務水平跨上了一個新的臺階，也為實現省內基本醫療保險異地持卡就醫聯網結算創造了基礎條件。

3 存在的問題及原因分析

2011年4月，全省完成了縣級統籌向州市級統籌的過渡，總體運行很好。但與“公共服務均等化”的目標要求相比，與人民群眾對社會保障的新期待相比，與發達省市區醫療保險管理水平相比，還有不小差距。同時，伴隨州市級統籌出現的一些新問題也值得研究。

3.1 大統籌帶來的“大鍋飯”問題

市級統籌后政策制定權和基金管理權完全集中到市級，市級承擔起基金風險的終極責任，大大弱化了縣級的責任。如何調動縣級的積極性和責任意識，成為做好市級統籌的關鍵。為防止“大統籌”做成“大鍋飯”，多數州市建立起縣級經辦機構績效考核制度和風險調劑金制度，較好地解決了這一問題，但仍有部分州市尚未建立類似制度。實行市級統籌后費用支出迅速增長，基金平衡受到威脅。

3.2 統一費率使基金結余“不合理”現象放大

云南省區域經濟發展極不平衡，城鄉醫療消費水平存在一定差距。職工醫保實現州市級統籌前，存在發達縣區基金緊張甚至赤字、欠發達縣區基金充裕的不合理現象；州市級統籌后，基金由州市統一管理，緩解了部分縣區基金不足的問題，保險待遇整體得到了提高，欠發達縣區基金結余發揮了重要作用，但也產生了“富吃窮”的不合理現象。以紅河州為例，2011年4月實施州市級統籌，州內經濟較好的個舊市，2010年基金總收入為23850萬元，總支出為24946萬元，當期醫保基金赤字為1096萬元。而作為州內經濟發展相對落后的元陽縣，2010年基金總收入為1827萬元，總支出為1363萬元，當期醫保基金結余為464萬元。2011年實行市級統籌后，個舊市基金總收入為22372萬元，總支出為21948萬元，當期基金結余為424萬元。元陽縣2011年醫保基金總收入為2747萬元，總支出為1833萬元，當期基金結余為914萬元。各地由于職工收入水平、消費觀念以及自身保健意識等方面存在較大差異，客觀上出現了經濟條件好的縣市當期基金入不敷出，而經濟欠發達的縣市反而結余較多的現象。因此，州市級統籌一方面使醫保基金最大限度地發揮統籌共濟的作用，另一方面也產生欠發達地區向發達地區“做貢獻”的問題。

3.3 基金管理方式不規范帶來的財務風險問題

全省城鎮職工醫保基金由地稅部門統一征收，財政專戶管理。但基金集中管理存在4種方式，且個別州市至今尚未實現真正意義上的州市級集中管理，基金分散在市縣兩級財政專戶，給基金財務管理帶來了困難和風險。另外，有的州市由縣級財政額外出資建立州市醫保基金風險調劑金，增加了縣級財政負擔。同縣級統籌相比，縣級財政除負擔財政撥款單位的醫療保險費外，又增加了風險調劑金負擔。因此，讓縣級財政事先籌集風險調劑金的辦法有待實踐檢驗。

3.4多部門聯動和信息共享機制有待加強

基金管理是做好市級統籌的核心問題。云南省醫保經辦機構在總結城鎮居民醫保州市級統籌管理經驗的基礎上，正研究全省統一的、合理合規的城鎮職工醫保市統籌管理辦法，但因該辦法涉及財政、地稅、銀行多個部門，至今未能出臺，加之省級經辦機構對州市級經辦機構只有業務指導權，沒有行政干預權，可能使得基金管理不規范的部分州市彎路越走越遠，將來校正困難。

4 對進一步做好州市級統籌的幾點思考

通過職工基本醫保縣級統籌向州市級統籌的轉變，筆者從實踐中發現，提高醫療保險統籌層次亟待高度關注以下幾個問題。

4.1 必須抓緊建立三級預算制度，把控基金收支平衡

統籌層次越高，基金盤子就越大，加強基金預算管理就顯得尤其重要。基金預算管理已成為經辦機構控制醫療費過快增長，確保基金收支平衡的根本抓手。應按照醫保基金“收支平衡，略有結余”的原則，確定年度收入和支出預算。在收入預算方面，財政部門參與醫療保險基金預算管理，可以實現醫保基金預算與地方財政預算的無縫對接，提高財政負擔單位醫保基金的征繳率，減少財政欠費，確保基金應收盡收。支出方面，首先，為防止出現年末基金緊張的狀況，可細化到季度支出預算，有計劃地使用基金，用支出盤子剛性地確保基金收支平衡；其次，可在預算州市支出總量的同時，根據各縣（市、區）的年度支出歷史數據，預算各縣的支出總量，合理把“大鍋飯”分到“碗”里吃，讓每個縣（市、區）共享普惠政策；再次，按照人社部關于醫保基金實行“總額控制”的要求，將支出預算分解到各級定點醫療機構。通過建立三級預算制度，為醫保基金設三道保險，確保基金收支平衡。

4.2 必須合理消化結余基金，提高使用效率

州市級統籌后應該認真研究結余基金的合理消化問題，重點向困難人群、患大病的參保人傾斜。另外也可以考慮從結余的統籌基金中提取部分建立職工醫保門診統籌，提高醫保基金的使用效率。同時，要把基金結余與制度的可持續發展聯系起來，既要防止結余過多更要防止赤字運行，既要注重當期平衡，又要考慮老齡化、城鎮化帶來的風險。

4.3 必須完善風險調劑金制度，建立風險共擔機制

風險調劑金制度在沒有改變基金全市統籌使用性質的同時，將有效解決州市級統籌可能帶來的基金風險由州市級獨擔的問題，形成基金風險由市、縣兩級共同分擔的機制，對調動縣級工作主動性和強化基層風險責任意識具有重要意義。

4.4 必須加大基金監督與管理力度

基金盤子越大調劑能力越強，但風險也越集中，形成“大籃子裝雞蛋”效應。要管好、用好市級統籌下的醫保基金，重點要把握好兩點：一是健全基金財務監管制度。醫保基金必須堅持財政專戶管理、收支兩條線，完善基金內控制度，加強對醫保基金的定期審計和公示，接受社會監督。二是做好基金精算。加強基金運行分析，重點做好基金收支預算，從宏觀上控制基金的收支平衡。

[1] 成思危.中國社會保障體系的改革與完善[M].北京:民主與建設出版社,2012:31-46.

[2] 王小麗.國外醫療保險籌資方式的比較及思考[J].中國醫院管理,1999,19(3):14-16.

[3] 濮海虹.論我國社會保障基金的運營與管理[J].上海財經大學學報,2002,4(1):16-23.

[4] 李小鋒.中國醫療保險制度改革政策與管理[M].北京:中國勞動社會保障出版社,1999:163-165.

[5] 施海燕.云南醫療保險的效用與管理[J].武漢:湖北人民出版社,2012:34-35.

[6] 國務院.國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定(國發[1998]44號)[E].1998.

[7] 云南省人民政府.云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定(省人民政府令第86號)[E].1999.

[8] 云南省人民政府.云南省人民政府關于全省城鎮職工基本醫療保險實行州市級統籌管理的意見(云政發[2009]148號)[E].2009.