成都市醫療保險談判績效分析

蘇 偉

（成都市醫療保險管理局 成都 610031）

成都市醫療保險談判績效分析

蘇 偉

（成都市醫療保險管理局 成都 610031）

截至目前，成都市已與全市定點醫療機構和94家藥企先后開展了7次藥品談判，談判藥品共458個品規，團購價格在四川省藥招掛網價基礎上最高降幅達30%，平均降幅6.5%左右，累計減少醫保基金支出上千萬元，減輕參保人員醫療負擔近7000萬元。通過談判，建立了平等合作的醫保契約管理關系，促使醫藥供方主動控制成本，實現了醫療保險從行政管理向協商談判轉變。

醫療保險談判；管理方式轉變；效果

成都市近幾年圍繞“控制醫保基金支出不合理增長、減輕參保群眾醫療負擔”目標，發揮市場機制對醫藥資源配置的基礎性作用和“集團購買”的效率優勢，穩步開展醫保藥品和醫療服務價格談判，實現了醫療保險從行政管理向協商談判轉變，提高了醫療保障水平。截至2012年7月，醫療保險基本實現全民覆蓋，統籌基金政策范圍內城鎮職工和城鄉居民報銷比例分別達到85.44%和73.4%，加上大病補充保險，每人每年最高報銷額度分別達到60.4萬元和54.35萬元。

1 健全機制，推進醫保談判規范化

醫療保險談判的核心是遏制醫藥費用過快增長，發揮醫保基金的最大效益，使參保群眾享受到性價比較高的基本醫療服務。為此，必須建立健全符合成都現行醫藥制度政策框架的運行機制——醫療保險談判機制。

醫保談判是一門科學，其前提條件是有章可循和規范化運作。成都市把健全醫保談判運行機制列為重點課題深入研究，出臺《關于建立基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判機制（試行）的通知》，制定《成都市基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判規則》及《實施細則》，為醫療保險談判規范化運行奠定了制度基礎。

1.1 強化部門職責。在市醫改辦協調下，各成員單位按分工履行職責。市發改委負責召集相關部門和定點醫療機構代表討論確定醫保談判總體思路，監督定點醫療機構價格執行，協調解決實施過程中的有關問題；市人社局負責指導醫保經辦機構建立醫保談判機制，監督談判結果的執行；醫保經辦機構根據市醫保談判總體思路，擬定談判項目方案，負責具體談判工作并及時與醫藥服務提供方簽訂協議；市財政局規范基金使用流程，參與監督檢查；市衛生局負責做好定點醫療機構醫保談判相關工作，推進藥品和醫療服務費用談判；市監察局負責督促相關部門建立長效監督機制，加強監督檢查，從嚴規范醫保談判工作，對違法違規行為進行處理；市審計局負責做好醫保談判的審計工作；市醫管局負責定期提供談判藥品和醫療服務項目在市屬公立醫院的價格等信息，督促市屬公立醫院帶頭執行藥品和醫療服務項目的談判內容；市藥監局負責藥品安全監督管理及定期提供談判藥品的市場價格等信息。明晰的職責定位，形成了部門協同、各司其職的醫保談判氛圍。

1.2 確立談判原則。圍繞醫保談判可持續發展，嚴格遵循“五大原則”。一是堅持保基本原則。談判項目以基本醫療保險報銷范圍內的藥品和醫療服務項目為主，服務于基本醫療保障。二是堅持公開公平公正原則。在強化政府對醫藥價格監管的同時，充分發揮市場機制作用，促進基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判規范操作，形成公開公平公正和有序競爭的談判機制。三是堅持多方平等協商原則。建立以醫保經辦機構、醫藥服務提供方為主體的醫療保險談判機制，既保障參保群眾的利益，又兼顧醫療機構的合理收益，確保醫保談判的持續性。四是堅持先試點后推廣原則。先藥品后醫療服務，先基本后其他，先局部后全面，穩步推進。五是堅持廉潔誠實信用原則。遵循市場規律，遵守談判規則和紀律，質量優先，價格合理，確保供需雙方互利互惠。

1.3 建立談判規程。圍繞“五大原則”制定談判規則。一是組建醫保談判評審專家庫。由醫保、藥學、醫學、醫院管理、藥物經濟學專家和人大代表、政協委員等組成，并按有關規定從中隨機抽取一定數量的專家，經履行現場監督職責的有關部門確認后成立評審專家組參加評審工作。二是籌備談判會。談判項目既可由市醫保經辦機構結合全市醫保政策和基金運行情況向醫藥供應商發出談判邀約，也可由醫藥供應商根據市場運行情況主動向市醫保經辦機構提出談判申請。談判資料由市醫保經辦機構初審，初審合格的報評審專家組，擬開展醫保談判。藥品、醫療器械批發企業參加談判，須持有相關生產企業的合法授權書。三是提供評審源。由藥監、衛生等部門分別向市醫保經辦機構提供納入談判項目的藥品、醫療器械的質量及其供應商近兩年合法經營等狀況，供評審專家組作為評審依據。四是召開談判會。在評審專家組對談判內容根據專利、原研、未申請專利保護的國內原研、國家發改委單獨定價等情況分類評審基礎上，由談判專家組與供方進行現場談判。藥品、醫療器械談判評審要素由質量層次、價格、服務、信譽四方面組成。五是下達執行書。市醫保經辦機構根據談判結果及專家組意見，于談判結束后24小時內公布談判成果，7個工作日內與談判方簽訂協議（協議文本由市醫保經辦機構統一印制，原則上每年簽訂一次，主要內容包括談判項目的概況、現行價格、醫保支付標準及其雙方的責任、權利和義務等），并及時向定點醫療機構、區（市）縣醫保經辦機構下發執行談判價格的通知。談判價格執行期間，若上級價格管理部門調整有關品種的市場最高零售價格，調整后價格低于談判價格的，執行上級價格管理部門調整后的價格；調整后價格高于談判價格的，執行原談判價格。

2 循序漸進，推進醫保談判常態化

醫療保險談判是平等法律主體間的協商合作與利益博弈，必須在成都現行醫藥政策制度框架下，尋找醫保經辦機構、醫藥服務提供方和參保群眾的平衡點，科學合理確定談判內容，才能循序漸進，確保談判工作常態化。

2.1 推進藥品團購談判。2010年末，成都市從307種國家基本藥物和市屬各公立醫院使用量排列前100位的口服藥品中，選取定點醫療機構與定點零售藥店銷售價差率達到和超過100%的同一規格、同一劑型共26種藥品，以市醫保經辦機構為需方總代表，與全市定點醫療機構進行首批基本醫療保險藥品談判，優惠幅度達50%，同時與1家藥企開展了探索性談判。2011年，在總結首批藥品談判實踐經驗的基礎上，結合全市醫改實際，引入專家評審機制，先后與41家藥企開展了4個批次的藥品談判，談判藥品涉及口服藥和注射劑類等。截至目前，已與全市定點醫療機構和94家藥企先后開展了7次藥品談判，談判藥品共458個品規，團購價格在四川省藥招掛網價基礎上最高降幅達30%，平均降幅6.5%左右，累計減少醫保基金支出上千萬元，減輕參保人員醫療負擔近7000萬元，受到國務院醫改辦肯定。

2.2 推進醫療服務費用談判。堅持以醫療保險談判為著力點，積極推進醫保付費制度改革，現已形成在“總額預算、年終考核、彈性結算”基礎上的多元化付費方式，逐步實現了“醫、患、保”三方共贏。一是深化按人頭付費。通過協商談判，目前已在18所定點精神衛生專科醫院、2所定點慢性病醫院對精神病、慢性病、老年病實行按人頭按日包干定額結算。二是探索總額預付。2010年4月，采取“總額控制、定額包干、人頭付費”相結合方式，依托社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，對城鄉居民基本醫療保險參保人員門診費用，按參保人數、基層醫療機構診療人次等情況，實行總額預付制度。三是試行周轉金制度。2010年，出臺《成都市基本醫療保險結算費用周轉金管理暫行辦法》，采取年初核定預撥、年終清算結賬方式，以定點醫療機構上一年度月平均結算額為基數，由醫保經辦機構向符合條件的定點醫療機構預撥不超過2個月標準的墊支額，2011年全市共撥付醫保結算周轉金2.37億元，占年度全市基金支出的2.44%。2012年撥付總額已達4.2億元。四是實行按病種付費。2011年5月，從衛生部門已公布臨床路徑的病種中，選擇診斷標準明確、診療規范、治愈標準和療效確切，且并發癥、合并癥少的急性闌尾炎等10種疾病組(對應疾病編碼ICD-10共43個疾病），與全市定點醫療機構談判并達成協議，實行按病種定額付費。首批實施的按病種付費個人自付比例平均為23.5%、最低僅為12%。截至目前，全市同病種住院醫療費用下降700萬元，統籌基金支付減少500萬元，個人自付減少200萬元。

2.3 推進“兩定”服務協議談判。全市現有定點醫療機構1241家、定點零售藥店4311家，“兩定”協議管理難度大。2011年5月，在深化定點醫療機構總額預算指標、住院次均費用、付費方式、服務質量等談判的同時，將定點零售藥店協議管理內容納入醫保談判中，與市藥商會進行“禁止定點零售藥店擺放兜售日雜用品、主副食品，違者終止醫保服務協議，重者取消定點資格”的談判，通過多次協商，達成了“將其列入2011年版定點零售藥店服務協議禁止性條款”的協議，使查處少數定點零售藥店伙同少數參保人員套取醫保基金工作，由過去的“圍追堵截”式變成了現在的“自我約束”式，規范了藥店經營秩序，確保了基金不受侵蝕。

通過醫保談判的探索，不僅有效遏制了醫療費用不合理增長，而且建立了平等合作的醫保契約管理關系，實現了醫療保險逐步從行政管理向協商談判轉變。

3 強化監督，推進醫保談判公開化

醫保談判存在的道德風險和廉政風險，必須強化對談判過程和結果的監管。

3.1 強化事前監督。開展談判時，市醫保經辦機構提前邀請市發改委、監察部門、人大代表、政協委員、市民代表等到現場全程監督，確保談判公開、公平、公正。

3.2 強化事中監督。醫療保險談判中，醫保經辦機構、醫藥生產與批發企業、定點醫療機構相關人員和評審專家組成員不履行職責，或違反談判規則、徇私舞弊謀取不正當利益的，分別由人力資源社會保障、藥監、衛生、監察、工商、發改委等部門依照有關規定嚴肅處理。

3.3 強化事后監督。談判結束后，在規定期限內不簽訂談判協議或不履行談判協議義務的，屬醫保經辦機構的責任，由市人社局按相關規定處理；屬醫藥服務提供方的責任，由醫保經辦機構按相關規定處理。同時，建立相應的醫藥企業信譽等級制度，將每次的談判結果履行情況進行信譽等級評定，對于違約的企業，不僅要承擔協議上約定的違約責任，其信譽等級還會影響到企業其他產品進入醫保談判進程。

[1]中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發[2009]6號)[E].2009.

[2]國家發展改革委.關于印發改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見的通知(發改價格[2009]2844號)[E].2009.

[3]關于建立基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判機制（試行）的通知(成發改社會[2010]1304號)[E].2010.

[4]關于做好基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判工作的通知(成醫發[2010]21號)[E].2010.

Performance Analysis of Medical Insurance Negotiation in Chengdu

Wei Su (Chengdu Medical Insurance Administration Bureau, Chengdu, 610031)

Up to now, Chengdu Municipal Government has carried out 7 pharmaceutical negotiations with the city's designated medical institutions and 94 pharmaceutical companies, involving a total of 458 drug product regulations. The group rates have decreased a maximum of 30% on the basis of the online prices of the centralized procurement of pharmaceuticals on the management platform in Sichuan province, with an average reduction of about 6.5%. The cumulative reduction of medical insurance fund has mounted up to over 10 million Yuan, and the medical expenditure of insured personnel has been mitigated to nearly 70 million Yuan. Through negotiations, an equal and cooperative relation of Medicare contract management has been established, urging the medicine suppliers to take the initiative to control costs, and thus has realized the transformation of medical insurance from administrative management to consultative negotiation.

medical insurance negotiations, transformation of management pattern, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.7

2012-7-26

蘇偉，成都市醫療保險管理局副局長，主要研究方向：醫保管理。