醫(yī)保機構(gòu)對個人負(fù)擔(dān)費用實行監(jiān)管應(yīng)明確法定職責(zé)

文/龔憶莼

醫(yī)保機構(gòu)對個人負(fù)擔(dān)費用實行監(jiān)管應(yīng)明確法定職責(zé)

文/龔憶莼

龔憶莼上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心主任助理

目前涉及到參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，一是醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自負(fù)部分（如起付線、自付比例、分類自付等）；二是醫(yī)保不可報銷的個人自費費用（如自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料，以及特需服務(wù)等）；三是本問題所指的費用。籠統(tǒng)地講，都可以理解為參保人員個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，但具體情況或有所區(qū)別。

從依法管理來講，醫(yī)保機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)保基金管理職能，對醫(yī)保基金支付醫(yī)療費用的合法性、合理性實施監(jiān)管。當(dāng)然，其中有些自付費用與醫(yī)保費用兩者密切關(guān)聯(lián)，如規(guī)定門診費用醫(yī)保基金支付85%，個人自負(fù)15%，管住了85%部分也就管住了15%部分。除醫(yī)保基金支付外，醫(yī)保機構(gòu)有對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用中參保病人自付率進(jìn)行考核的問題，但對參保人員自付費用一般無明確的管理要求，參保人員的自費項目是否使用合理，收費是否規(guī)范等，醫(yī)保機構(gòu)一般不作判斷與處理，亦如交警不管住宅小區(qū)亂停車、法院難管道德案件。至于社保部門所稱的“代表廣大參保人員利益”，實質(zhì)上是廣義而言。

在目前情況下，個人負(fù)擔(dān)費用部分是否使用合理規(guī)范，首先應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，也是體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要內(nèi)容，但現(xiàn)在參保病人自付費用部分往往成為醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避醫(yī)保費用控制、增加業(yè)務(wù)收入的一種途徑，講到減輕病人負(fù)擔(dān)似乎全都是醫(yī)保的事。本人認(rèn)為，在保證病人醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不應(yīng)當(dāng)單靠增加醫(yī)保基金支付范圍與支付比例這一條路。首先，醫(yī)保基金保證的是基本醫(yī)療；其次，醫(yī)保籌資必須與繳費對象的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，其支付能力不可能無限制擴大。因此，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)必須先從醫(yī)療機構(gòu)著手，通過推進(jìn)新醫(yī)改建立醫(yī)療機構(gòu)的良性運行機制；通過倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)杜絕變相的“宰客”行為。醫(yī)保機構(gòu)從維護(hù)廣大參保人員的利益出發(fā)，關(guān)注參保病人的自付費用并對相關(guān)事項作出反應(yīng)，本無可厚非，但目前其并非醫(yī)保機構(gòu)的法定職責(zé)。如果要將參保人員個人自付費用（包括最高支付限額以上的費用）列入醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)管范圍并有權(quán)作出相應(yīng)的處理，還需要在政府的相關(guān)法律法規(guī)中明確醫(yī)保機構(gòu)這方面的管理職責(zé)。