醫療保險體制和經辦機構能力建設

楊燕綏 胡乃軍

（清華大學公共管理學院 北京 100084）

醫療保險體制和經辦機構能力建設

楊燕綏 胡乃軍

（清華大學公共管理學院 北京 100084）

醫療保險屬性決定其管理體制需要管辦分離。本文根據《社會保險法》的有關規定，基于社會契約原理、公共治理指數，描述了我國醫療保障的管理體制機制、醫療保險經辦機構的定位、職能和能力建設問題。

管辦分離；經辦機構；能力建設

我國“十二五”規劃將“保障和改善民生作為加快轉變經濟發展方式的根本出發點和落腳點”。基于這個指導方針，“十二五”醫改規劃提出：“加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。按照管辦分開原則，完善基本醫保管理和經辦運行機制，明確界定職責，進一步落實醫保經辦機構的法人自主權，提高經辦能力和效率。”為此，應當運用理性的基本醫療服務財務指數，即政府購買30%、社會購買50%、個人購買20%，構建解決看病貴的長效機制。

全民參加基本醫療保險為實現社會購買50%的目標奠定了社會基礎。醫保經辦機構的職責在于建立實現這個目標的治理機制，在既定費率和基金收入[（6%+2%）-未來躉交分攤額]、基金支出[費用分擔率70%]的條件下，實現醫保基金支出等于醫療服務總費50%的目標。運行這個治理機制需要理順管理體制，明確醫保經辦機構的定位和強化其管理服務能力，購買合理醫療服務，抑制人均費用增長率，確保醫保基金中長期收支平衡。

1 構建管辦分離的管理體制

管理體制即指基于一定社會背景，按照特定組織目標和行動模式配置人、財、物資源的制度安排。醫療保障模式主要包括健康福利模式、醫療保險模式（社會保險和商業保險）和社會救助模式（見圖1）。健康福利模式即指將公民健康保障作為國民權利和公共品，建立政府提供機制，包括直接提供（通過公立醫療機構提供）和組合提供（政府購買服務后提供、醫保基金交受托人管理）的免費的基本醫療服務，如英國模式。社會保險即指將醫療保障作為國民權利和準公共品，需要建立政府主導與社會契約治理相結合的基本醫療服務提供和補償機制，如德國模式。社會救助即指將醫療保障作為國民權利和公共與私人結合的物品，建立政府補貼（在個人自付的基礎上，補貼窮人）的基本醫療服務籌資和提供機制。總之，每種模式均具有特質的功能及其相應的管理體制、運行機制和組織結構。

《社會保險法》第二條規定：“國家建立基本醫療保險、工傷保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在疾病、工傷、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。”并在第二十三條規定了用人單位和職工繳納醫療保險費的義務，在第二十五條規定了居民個人繳費義務和政府補貼責任。總之，中國選擇了具有社會契約特征的醫療保險模式，由此決定其管辦分離的體制特征：

第一，公共服務決策要具有社會性、權威性和統一性。在醫療服務和醫療保險政策建議出自政府不同部門的條件下，必須由國務院統一決策和頒布才能進入實施，在公共服務領域要抑制部門決策權的擴張和尋租意圖的膨脹。

第二，醫療保險經辦機構要具有獨立性、權威性和專業性。醫療保險執行契約管理機制，醫療保險經辦機構是參保人的代理人，即醫療服務協議的甲方，它不屬于任何行政部門的“孩子”，走出部門之爭才有出路。中國亟待建立國家社會保障總局和相對獨立的醫療保障局，作為服務型政府的新生部分（法定執行機構）直接隸屬省市政府并向第一把手負責，從而構建城鄉一體化的、信息化的、一站式服務的網格式管理服務體系（見圖2）。

第三，醫保基金屬于準公共品，即參保人繳費形成的俱樂部資產，不等于財政資金和公共基金，只能用于購買基本醫療服務，分擔參保人的醫療費用。首先，根據《社會保險法》第六十四條的規定：“社會保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。”關于先行賠付的規定是本法中的一個誤區。其次，主要用于購買基本醫療服務，醫保基金的70%用于醫院建設和購置設備是個財務誤區，因為參保人不是醫院股東；公立醫院政府出資維護，并支付醫務人員勞務費用的30%；私立醫院依法加收服務費和藥事費。最后，不得以任何理由改變其公益性原則，由商業保險公司承擔大病保險應當由財政支付服務費，另立賬戶。

圖1 公民醫療保障模式選擇結構圖

圖2 國家醫療保障網格化管理服務的組織體系結構

2 《社會保險法》的相關規定

2.1 主管與分管協同。本法第七條第一款規定：“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作，國務院其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作。”本法所述“管理工作”屬于行政范疇，主要指行政法律提案、制定政策方案、信息和數據管理、監督檢查法律政策執行；不屬于公共服務范疇，不包括法律政策的具體執行內容。一個主管部門，即人力資源和社會保障部（簡稱“人社部”），統管城鄉醫療保險工作，目前的農村居民合作醫療計劃實屬社會保險范疇，應當統一歸屬人社部管理。四個直接分管部門，包括財政部、衛生部、民政部、發改委等，間接管理部門還涉及到稅務機構、立法機構、司法機構等。

2.2 地方政府逐級負責和中央統籌。本法第七條第二款規定：“縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作。”由此形成中央、省級、市縣統籌的、一體化的、網格狀的政策制定、執行和監督的管理體制。中央社會保險行政機構負責醫療保障政策及其執行，醫療服務協議管理的頂層設計；省級地方政府負責接收、傳遞、補充、監督醫療保險政策執行和醫療服務協議管理的情況，并確保醫保基金收支平衡；市縣基層政府負責接收、補充和監督醫療保險政策的執行，監督醫療服務協議管理，指導經辦機構和社區勞動保障服務中心的建設，管理統計數據和醫療保險資金預算，確保醫療保險基金的收支平衡。

2.3 政府編制和獨立經辦。本法第七十二條規定：“社會保險經辦機構根據工作需要，經所在地的社會保險行政部門和機構編制管理機關批準。”這種行政部門報批和編制管理機關批準的經辦機構應仍屬于政府范疇，但屬于服務型政府新增的執行機構，不是傳統的行政機構，不能穿舊鞋走新路。本法第八條規定：“社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作。”經辦即指執行社會保障政策中的管理和服務，不屬于現代行政管理范疇。作為上位法沒有限制社會保險經辦機構由哪個部門“設立”，為打破“部門格局”、“地方割據”、“多龍治水”、“信息孤島”的局面，建設公共服務體系留下了制度空間。

3 經辦機構的定位和職責分析

在醫患關系相對理智的情況下，基金作用大于付費人，用以分擔參保人的醫療成本風險；在醫患關系不夠理智的情況下，付費人的制約作用大于基金的分擔作用。

醫保經辦機構是參保人的代理人，醫保基金的受托人、醫療保險協議的甲方，應當具有獨立性、權威性和專業性，理直氣壯地代表參保人利益和維護參保人權利。這些屬性可以轉化為基本醫療服務的預算權、定價權、簽約權和購買權，由此形成醫保經辦機構的治理能力。

3.1 預算權。基本醫療服務預算是根據以收定支的原則，基于醫療保險籌資能力制定基本醫療服務的供給方案，該方案是衛生部、發改委等部門制定醫療衛生供給預算的主要依據（約占70%），建立源頭治理機制。這既是醫保機構的責任，也是其能力；為此，醫保機構需要培養和任用具有本領域預算、測算和決算能力的專業人才。

3.2 定價權。基本醫療服務定價權即指在國家基本醫療服務定價機制內，為醫療服務協議留有定價空間，即協議價格。例如，長春市醫保機構與醫療服務機構就特定病種的雙定協議即具有協議定價的特征。為此，醫保經辦機構需要培養和任用具有醫療服務成本知識和談判能力的人才。

3.3 簽約權。基本醫療服務簽約權即指醫保經辦機構根據社會保險法的授權，基于管理服務的需要，以甲方的地位與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為的責任和權力，包括協議要約（針對合理醫療服務提出標準和價格等）、篩選短名單（選擇信用好的醫療服務機構、藥品經營單位和醫保醫師等）。為此，醫保經辦機構需要培育和任用熟悉相關政策、法律與合同管理的人才。

3.4 購買權。基本醫療服務的購買權即指基于購買合理醫療服務原則的付費和拒絕付費的權力。實現購買權需要建立“制定標準、合理補償、信用記錄”的運行機制。在不改變臨床路徑的基礎上介入醫療服務管理，組織醫（醫療機構）、藥技、療（醫生）的專家和評價機構，與時俱進地討論“合理醫療服務”的標準，向管理和服務要效率。國家應當依法明確醫療保險基金的70%用于補償醫務人員勞務，15%用于購買藥品，15%用于醫院行政，密切醫患之間的利害關系與合作關系，消除設置在醫患之間的各種不良因素，禁止利用醫生之手賺黑錢，一手毀三家（醫生形象、政府信譽、患者權益）。應當將醫保醫師名單作為醫療保險協議的附件，建立醫保醫師和參保人的信用檔案及非司法的獎懲措施，包括個人談話勸說、機構談話警告、網上公布等措施。為此，醫保機構需要培養和任用了解臨床路徑、薪酬管理、信用管理、心理咨詢、對話與溝通能力的人才。

《社會保險法》第一次提出公民的社會保障“權益記錄”，這是信息時代建立社會化管理的居民檔案和征信管理的基礎。醫保機構的相關職責如下：（1）記錄公民醫療保障權益，包括個人信息申報、繳費和獲益記錄，乃至違規記錄；政府可以基于這個記錄建立居民檔案和進行居民信譽管理；在山東省聊城市還試行建立了“醫保醫師檔案”，通過醫囑上傳和記錄，評估醫生的業績和信譽；（2）提供信息披露和反饋社會需求，包括信息查詢、政策宣講與咨詢的服務。

[1]英國衛生部系列報告[EB/OL].http://www.dh.gov.uk/en/index.htm,2012-9-12.

[2]楊燕綏.社會保險經辦機構能力建設[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2010.

[3]姚宏.醫療保險標準化體系概論[M].湖北: 湖北科學技術出版社,2008.

Built Medicare Insurance Management System and Agency Governance Ability

Yansui Yang, Naijun Hu (Tsinghua University, Beijing, 100084)

Separating policy and service should separate under medicare insurance plan due to social contract, public governance principle, which is the basis to present the medicare insurance agency’s position, duty and ability.

separating policy and service, medicare insurance agency, built ability

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.3

2012-9-21

楊燕綏，清華大學公共管理學院教授，主要研究方向：社會保障政策、法律和服務。