合法性 獨(dú)立性與談判機(jī)制

呂國(guó)營(yíng) 劉 波 章志紅

（1中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073，2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院財(cái)務(wù)處 武漢430022）

合法性 獨(dú)立性與談判機(jī)制

呂國(guó)營(yíng)1劉 波2章志紅2

（1中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073，2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院財(cái)務(wù)處 武漢430022）

談判的合法性和主體的獨(dú)立性是保證談判機(jī)制有效運(yùn)行的基本條件。過度關(guān)注談判的技術(shù)性而忽視談判的合法性和獨(dú)立性，是認(rèn)識(shí)上的本末倒置。政府只有放棄醫(yī)療定價(jià)權(quán)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判才具有合法性。只有管辦分開，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán)，才能實(shí)現(xiàn)談判主體的獨(dú)立性。

談判機(jī)制；合法性；獨(dú)立性

醫(yī)療保險(xiǎn)除保險(xiǎn)功能外，還具有談判功能和信息功能。在醫(yī)療供方面前，單個(gè)患者處于弱勢(shì)地位，沒有討價(jià)還價(jià)的能力；醫(yī)保機(jī)構(gòu)則不同，它是廣大參保人的代表、醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買大戶，擁有團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，自然具有談判功能。近些年，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判功能備受關(guān)注，各地也進(jìn)行了一些有益探索。然而，毋庸諱言，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判功能遠(yuǎn)未得到充分發(fā)揮。原因何在？縱觀近幾年的理論研究和實(shí)踐探索不難發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們和實(shí)際工作部門都把注意力集中在談判的技術(shù)層面，忽視了束縛醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判功能的深層原因。一種談判機(jī)制能夠有效運(yùn)行，必須滿足兩個(gè)前提條件：一是談判本身的合法性，二是談判主體的獨(dú)立性。在滿足合法性和獨(dú)立性的基礎(chǔ)上討論技術(shù)性才有意義。其中，合法性是根本要求，獨(dú)立性是談判得以進(jìn)行的基本動(dòng)力，技術(shù)性只是技術(shù)細(xì)節(jié)而已。對(duì)于一項(xiàng)談判，應(yīng)該回答三個(gè)問題：首先是，談判合法嗎？其次是，相關(guān)主體愿意談嗎？最后才是如何談。本文主要討論其合法性和獨(dú)立性。

1 談判的合法性

合法的合同才是有效的合同，合法的談判才是有效的談判。在討論醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判功能的時(shí)候，應(yīng)該驀然回首，先看看醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療供方的談判是否合法。以醫(yī)療價(jià)格為例，我國(guó)的醫(yī)療價(jià)格由政府控制，護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等由政府定價(jià)，基本藥物和一些重要的檢查項(xiàng)目也是由政府定價(jià)。一句話，這些價(jià)格不是由市場(chǎng)機(jī)制決定的，而是由計(jì)劃部門決定的。而談判機(jī)制則是一種市場(chǎng)機(jī)制，價(jià)格是由供求雙方談出來的。如果價(jià)格由政府控制，就意味著醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都沒有談判的資格，只能接受政府定價(jià)，這種談判是不合法的。換句話說，政府定價(jià)與談判機(jī)制在根本上是沖突的，堅(jiān)持政府定價(jià)就意味著否認(rèn)談判機(jī)制的合法性。反之，肯定談判機(jī)制的合法性就必須廢除政府定價(jià)。

然而，政府定價(jià)的理念根深蒂固。

2012年3月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》)中要求，醫(yī)院因破除 “以藥補(bǔ)醫(yī)”而形成的損失，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等途徑來補(bǔ)償。8月7日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2012]53號(hào)），再次提出要合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。具體而言，就是“三降三提”：降低藥品價(jià)格，降低高值醫(yī)用耗材價(jià)格、降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格；提高診療費(fèi)、提高護(hù)理費(fèi)、提高手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

對(duì)于“三降三提”，既有贊成的聲音，也有憂慮的聲音。前者認(rèn)為，“三降三提”糾正了醫(yī)療領(lǐng)域長(zhǎng)期被扭曲的價(jià)格體系，體現(xiàn)了醫(yī)生人力資本的價(jià)值，有助于消除醫(yī)生濫開檢查單和大處方現(xiàn)象。后者認(rèn)為，如果“三提”提上去了，而“三降”卻降不下來，豈不是推動(dòng)了整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的攀升。事實(shí)上，在醫(yī)改實(shí)踐中，確實(shí)是提價(jià)容易降價(jià)難，擔(dān)心“三提”是實(shí)，“三降”是虛，不無道理。

其實(shí)，這兩種認(rèn)識(shí)都很膚淺，都沒有抓住問題的要害。要害在于：“三降三提”的主語是誰？誰來“三降”，誰來“三提”？是政府還是市場(chǎng)？是通過計(jì)劃手段還是通過市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)“三降三提”？我們既要看“三降三提”的結(jié)果，更要看產(chǎn)生這種結(jié)果的機(jī)制。因?yàn)椋Y(jié)果可能是暫時(shí)的，機(jī)制的影響則是長(zhǎng)遠(yuǎn)的。

從上述文件的語境中可以感知，“三降三提”的主語就是政府。因?yàn)椋袌?chǎng)機(jī)制導(dǎo)致的結(jié)果可能是“四降二提”，或是“二降四提”，也可能是其他，未必正好就是“三降三提”。但是，如果實(shí)施行政命令式的“三降三提”，就不可能形成合理的價(jià)格體系。價(jià)格本來屬于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的范疇，沒有市場(chǎng)就不可能知道價(jià)格應(yīng)該降多少或提多少。離開市場(chǎng)而追求“合理的價(jià)格”無異于緣木求魚，這一點(diǎn)早已被我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的實(shí)踐所證明。

最近，發(fā)改委公布了包括抗腫瘤、免疫和血液系統(tǒng)類等95個(gè)品種、200多個(gè)規(guī)格的價(jià)格調(diào)整通知，將于10月8日起正式執(zhí)行。這是近14年來第30次藥品降價(jià)。然而，發(fā)改委如此頻繁地降低藥價(jià)，并未改變“藥價(jià)虛高”的狀況，到了反思政府干預(yù)藥品價(jià)格的時(shí)候了。我們應(yīng)該轉(zhuǎn)變思維方式，從關(guān)注藥價(jià)的高低轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注藥價(jià)的形成機(jī)制。

奇怪的是，上述文件一方面提出行政命令式的“三降三提”，另一方面卻強(qiáng)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，試圖在政府控制醫(yī)療價(jià)格的前提下，“實(shí)現(xiàn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求”。殊不知，這兩個(gè)方面是自相矛盾的。在醫(yī)保機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的談判中，醫(yī)療價(jià)格是最基本的談判內(nèi)容，如果醫(yī)療價(jià)格被政府控制，談判還有什么意義呢？

最后總結(jié)，政府定價(jià)屬于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的手段，是裁判員單方面制定價(jià)格，而談判機(jī)制屬于市場(chǎng)機(jī)制，需要買賣雙方共同參與。二者很難兼容。政府一廂情愿的定價(jià)，扭曲了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，進(jìn)而扭曲了醫(yī)生、藥商和消費(fèi)者的行為，導(dǎo)致“上有政策，下有對(duì)策”的結(jié)果。政府應(yīng)該放棄定價(jià)權(quán)，從而賦予談判機(jī)制合法性。

2 談判主體的獨(dú)立性

談判主體的獨(dú)立性決定了談判主體的談判動(dòng)力。如果談判主體是行政部門的附屬物，哪里還有談判動(dòng)力？

先看公立醫(yī)院。三年醫(yī)改中，公立醫(yī)院改革沒有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，公立醫(yī)院依舊是行政部門的附屬物。故《規(guī)劃》再次強(qiáng)調(diào)了三年以前《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》所強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容：實(shí)行政事分開、管辦分開，落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，完善公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。政事分開、管辦分開要求解除醫(yī)療衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院的“父子”關(guān)系，取消公立醫(yī)院的行政級(jí)別，取消有關(guān)行政部門對(duì)公立醫(yī)院的人事任命權(quán)，取消行政控制式的醫(yī)生職稱評(píng)定制度，取消政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)等方面的定價(jià)權(quán)。只有這樣，公立醫(yī)院才能成為真正的市場(chǎng)主體，才具有談判的資格和動(dòng)力。

再看醫(yī)保機(jī)構(gòu)。《規(guī)劃》同時(shí)提出，“按照管辦分開原則，完善基本醫(yī)保管理和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，明確界定職責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán)”。談判中必須解決的一個(gè)問題就是“合謀”，既包括醫(yī)保機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的合謀，也包括醫(yī)保機(jī)構(gòu)與患者的合謀。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏獨(dú)立性，職責(zé)不清，就很容易被醫(yī)院“俘獲”；考慮到人情社會(huì)錯(cuò)綜復(fù)雜的人際關(guān)系，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也難免有“關(guān)系戶”患者，難免有求于醫(yī)院。可見，雙方“合謀”很容易形成。一旦“合謀”形成，既損害公平又損害效率。損害公平是指擴(kuò)大了“關(guān)系戶”和非關(guān)系戶之間的不公平；損害效率是指“合謀”導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督和懲罰變得“不可置信”，從而助長(zhǎng)了醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。

獨(dú)立性要求談判雙方具有獨(dú)立的利益，并且愿意捍衛(wèi)自己的利益。這里有幾個(gè)重要問題：公立醫(yī)院具有獨(dú)立性嗎？公立醫(yī)院到底在追求什么？究竟是如何追求的？醫(yī)保機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立性嗎？醫(yī)保機(jī)構(gòu)到底在追求什么？究竟是如何追求的？這些是完善談判機(jī)制所亟待回答的問題。

[1]國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)）[E].2012.

[2]呂國(guó)營(yíng).談判機(jī)制—現(xiàn)代醫(yī)藥價(jià)格的形成機(jī)制[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010,(8):60-61.

Legitimacy, Independence and Bargaining Mechanism

Guoying Lv1, Bo Liu2, Zhihong Zhang2(1School of Public Administration, Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan, 430073;2Department of Accounting, Xie He Hospital, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430022)

Bargaining legitimacy and independence of negotiating parties are the prerequisites of the functions of bargaining mechanism. Overemphasis on technical aspects and neglecting bargaining legitimacy and independence are wrong-headed. Legitimacy can be achieved through the government’s pricing authority.Independence can be materialized through the separation of operation and management, treating public hospitals,insurance institutions as independent autonomous entities.

bargaining mechanism , legitimacy, independence

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.2

2012-9-24

呂國(guó)營(yíng)，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院教授，醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)，主要研究方向：博弈論、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。