彩色多普勒超聲引導(dǎo)無血管化穿刺行經(jīng)皮腎鏡超聲彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石*

李高遠(yuǎn) 楊國勝 范立新 鐘瑞倫 劉百川 王炳衛(wèi) 邱曉佛

隨著臨床實踐的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已經(jīng)取代開放手術(shù)，成為復(fù)雜性腎結(jié)石首選治療方法[1]，但是仍然存在術(shù)中及術(shù)后大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要切除腎臟。筆者所在醫(yī)院于2005年2月-2011年12月間，行彩色多普勒超聲定位下無血管化標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療患者447例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 447例470側(cè)中，男263例，女184例，年齡13～88歲。其中腎臟單發(fā)結(jié)石132例，多發(fā)結(jié)石223例，鑄型結(jié)石92例。合并同側(cè)輸尿管結(jié)石112例，慢性腎功能不全67例，馬蹄腎結(jié)石2例，重復(fù)腎輸尿管畸形9例，多囊腎1例，對側(cè)腎切除17例，同側(cè)開放取石病史39例，體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療失敗43例。B超提示腎積水244例，無腎積水203例。腹部平片(KUB)測量結(jié)石直徑1.0～6.5 cm，平均3.5 cm。術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈尿路造影(IVU)或CT等明確診斷。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、心電圖等術(shù)前檢查，對于中段尿培養(yǎng)陽性的患者，術(shù)前1～2 d根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素治療。

1.2 手術(shù)方法 除14例采用氣管插管全麻外，其余均采用連續(xù)硬膜外麻醉。患者先取截石位，直視下將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插至腎盂，以便造成腎積水。然后改為俯臥位，腰部用軟枕墊高。一般選擇第12肋下緣或11肋間與腋后線交點作穿刺點，術(shù)中均采用彩色多普勒超聲定位。B超定位后，先從灰階成像顯示腎內(nèi)結(jié)石位置、數(shù)目以及大小，觀察腎積水情況，初步確定穿刺目標(biāo)腎盞，再切換二維彩超，觀察擬定的穿刺路徑有無大血管，盡量選擇無血管區(qū)進行穿刺，做到無血管化穿刺。在穿刺及擴張過程中，另一助手用20 ml注射器經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)向腎臟內(nèi)注入生理鹽水，造成人工腎積水。B超定位后，18 G穿刺針穿入目標(biāo)腎盞，穿刺針隨呼吸而擺動，證明穿刺針位于腎臟，有清亮“尿液”噴出，確認(rèn)穿刺目標(biāo)腎盞成功，置入斑馬導(dǎo)絲。然后退出穿刺針，用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲擴張通道，從Fr10開始，依次擴張至Fr22，留置Fr22 Peel-away鞘，建立皮腎通道。然后用F 20.8標(biāo)準(zhǔn)腎鏡經(jīng)通道進入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，連接EMS氣壓彈道與超聲碎石探針，將結(jié)石擊碎。觀察無殘余結(jié)石后，均留置F5雙J輸尿管支架管，一般保留4～12周后酌情拔除支架管。于腎造瘺口處留置Fr16尿管一根，作為造瘺管，氣囊一般注水5～10 ml。根據(jù)術(shù)后腎臟出血情況及術(shù)后復(fù)查KUB情況決定保留時間，一般3～5 d拔除，最長保留16 d。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～180 min，平均75 min。術(shù)中失血量20～200 ml，平均50 ml。447例均一期穿刺成功并同時碎石，其中單通道碎石394例，雙通道及三通道53例。術(shù)后3～5 d復(fù)查腹部平片，53例顯示殘余結(jié)石>4 mm，行二期碎石，其中16例需行三期碎石，一期凈石率約88.1%。2例因術(shù)中急性出血，影響視野，留置造瘺管1周后，行二期碎石，術(shù)后延遲性大出血7例，6例經(jīng)應(yīng)用止血藥物、絕對臥床休息、夾閉造瘺管、牽拉造瘺管氣囊壓迫止血等保守治療后，出血停止，1例行高選擇性腎動脈栓塞，無腎切除及死亡病例。隨訪1～3個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 彩色多普勒超聲無血管化穿刺 PCNL已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，如何降低術(shù)中及術(shù)后出血以及提高一期手術(shù)的清石率，一直都是泌尿外科醫(yī)師亟待解決的問題。定位準(zhǔn)確的穿刺擴張，是解決這些問題的重要一環(huán)。PCNL術(shù)中，國外多采用X線定位，通過向患側(cè)腎盂注入造影劑，將整個腎臟輪廓顯示出來，再在X線定位下穿刺，國內(nèi)多采用上述辦法[1-2]。此種方法直觀形象，但是對于前后腎盞的顯示缺乏立體感，易造成圖像重疊，而且不能顯示腎臟的血管分布，容易導(dǎo)致穿刺過程中損傷大血管，引起嚴(yán)重出血。

為解決上述問題，筆者所在醫(yī)院均選用彩色多普勒超聲定位下穿刺擴張。相對于X線以及黑白B超，彩超多普勒超聲可以顯示腎內(nèi)血管的分布，能對腎段動脈以及葉間動脈的分布情況提供詳細(xì)信息，可以動態(tài)監(jiān)測穿刺過程，避免穿刺過程中損傷大血管。相關(guān)文獻顯示，彩色B超定位創(chuàng)傷小，可以最大限度減少術(shù)后假性動脈瘤、動靜脈瘺的發(fā)生率[3-4]，而這是X線以及普通B超所不能比擬的。定位準(zhǔn)確的穿刺擴張，是減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。本組病例447例均一期穿刺擴張成功，并同時碎石，術(shù)中視野清楚，術(shù)后延遲性大出血約1.6%(7/447)，遠(yuǎn)低于Agrawal等[5]報道的PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血發(fā)生率約6.4%，彩色多普勒無血管化穿刺在其中起到了主要作用。

3.2 氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石 本組病例均采用EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石，效果良好，一期凈石率約88.1%。相對于傳統(tǒng)的氣壓彈道碎石，EMS四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)操作通道需要擴張至Fr22～Fr24，一方面秉承了傳統(tǒng)大通道的優(yōu)勢，操作空間大，取石效率高，同時相對于傳統(tǒng)大通道，降低了損傷及出血幾率，兼有微造瘺碎石的優(yōu)點[6-7]。本組病例手術(shù)時間30～180 min，平均75 min。手術(shù)時間的縮短，本身就可以減少出血及沖洗液外滲等并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)徐桂彬等[8]研究，手術(shù)時間的長短是術(shù)后出血的一個獨立因素。氣壓彈道與超聲碎石的聯(lián)合應(yīng)用可以有多重模式：單純氣壓彈道、單純超聲、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石。術(shù)中可以根據(jù)結(jié)石的質(zhì)地、大小等采用不同的模式。根據(jù)臨床經(jīng)驗，較大及較硬結(jié)石，可先用氣壓彈道碎石將其擊碎，然后再用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石或者單獨用超聲碎石系統(tǒng)將碎石擊碎吸出。遇到腎盞頸較小的時候，為防止撕裂腎盞頸引起出血，可更換為F8.0/9.8 Wolf輸尿管鏡或李遜腎鏡進行碎石。同時，當(dāng)結(jié)石體積較大時，估計單通道手術(shù)時間較長時，需要及時采用多通道或者采取二期碎石，避免因手術(shù)時間過長而增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

總之，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下無血管化標(biāo)準(zhǔn)腎鏡經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、出血少及并發(fā)癥少的優(yōu)點，是治療腎結(jié)石的較好方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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